Гэри Шайнер – Протокол диабета. Методики, позволяющие взять заболевание под контроль (страница 44)

Инфекции

Инфекции у людей с диабетом встречаются чаще, особенно при хронически повышенном уровне сахара в крови. Лейкоциты, борющиеся с инфекцией, плохо работают при высокой концентрации глюкозы. Дополнительная глюкоза в крови также дает питание вирусам и бактериям (тем самым содействуя успехам врага!). В то же время инфекции заставляют организм вырабатывать гормоны стресса, которые повышают уровень сахара в крови и снижают эффективность инсулина.

Инфекции обычно поражают носовые пазухи, органы дыхания, мочевыводящие пути, женские половые органы, десны и кожу. Симптомы инфекции включают в себя:

• хронически высокий уровень сахара в крови

• высокую температуру

• обезвоживание

• увеличенные лимфатические узлы

• густые желтые, зеленые или молочные выделения

Кетоны присутствуют в крови и моче во время болезни и появляются там по причине тяжелой резистентности к инсулину (в результате выработки всех гормонов стресса). Во время болезни важно часто проверять уровень сахара и кетонов в крови и поддерживать контакт с командой специалистов, которая ведет ваш диабет.

Решение: Даже если вы едите меньше обычного, продолжайте принимать базальный инсулин во время болезни. Без базального инсулина уровень сахара в крови может опасно вырасти, и вы подвергаете себя риску диабетического кетоацидоза. При ДКА кровь становится настолько кислой, что вас, скорее всего, будут мучить тошнота и сильная боль. Вы станете глубоко и тяжело дышать, выдыхая характерный запах испорченных фруктов – так легкие пытаются избавить тело от излишков кислоты. Лечение ДКА требует немедленного посещения ближайшего отделения неотложной помощи.

В большинстве случаев во время болезни требуется дополнительный базальный инсулин. Если уровень сахара в крови постоянно повышается и у вас нет кетоза, рассмотрите возможность увеличения дозы базального инсулина на 25–50 %. Если у вас кетоз (тест-полоска для анализа мочи показывает небольшой или умеренный уровень, или вы видите >0,5 на приборе, который измеряет кетоны в крови), то вам потребуется увеличить базальный инсулин с 50 до 100 %. Увеличение базального инсулина производится в дополнение к вашим обычным болюсным дозам, включая корректирующие дозы для компенсации высокого уровня сахара в крови.

Имейте в виду, что инсулин не будет должным образом всасываться в кровь, если вы не пьете достаточно воды. Во время болезни очень важно пить много жидкости, желательно прозрачной, не содержащей кофеина. Взрослым следует выпивать один стакан в час во время бодрствования, а маленькие дети должны потреблять полстакана в час. Если вы подозреваете, что инсулин не работает после инъекции или болюса, то попробуйте сделать инъекцию непосредственно в мышцу или попросите, чтобы вас отвезли в больницу, где инсулин и жидкость введут внутривенно.

Синдром домоседа

Когда вы сидите или лежите в течение длительного периода времени, хотя обычно привыкли проявлять активность, уровень сахара в крови постепенно повышается. Поскольку обычные дозы инсулина рассчитаны на основании стандартного уровня физической активности, отказ от этой активности может привести к меньшему сжиганию глюкозы и временному снижению чувствительности к инсулину.

Решение: В следующий раз, когда вы запланируете сидеть без движения более нескольких часов, попробуйте немного увеличить дозу инсулина. Если вы пользуетесь помпой, то для начала временно поднимите базальную дозу на 20–40 %. Если вы делаете инъекции, то добавьте 20 или 30 % к болюсам, и результат не заставит себя ждать. Эта хитрость хорошо срабатывает в случае долгих поездок на машине или длительных перелетов, путешествий на поезде или автобусе, а также в любой момент, когда вы захотите поесть перед телевизором, компьютером или в компании интересной книги в течение нескольких часов. Этот способ пригодится, если заниматься регулярными физическими упражнениями вдруг помешает травма. Я прибегаю к этому методу, когда торчу на долгих и скучных совещаниях (а бывают, интересно, другие совещания?).

Эффект «рикошета»

Повышение уровня сахара в крови может произойти после гипогликемии. Это называется эффектом «рикошета». Симптомы, сопровождающие низкий уровень сахара в крови (дрожь, потливость, учащенное сердцебиение), вызваны выработкой адреналина. Адреналин может повышать уровень сахара в крови, стимулируя высвобождение глюкозы печенью. Он также может ингибировать действие инсулина на несколько часов. В результате уровень сахара в крови необычно сильно поднимается через несколько часов после снижения, и лечение коррекционными дозами в этом случае срабатывает не так хорошо, как обычно.

Когда низкий уровень сахара в крови возникает во время сна, обычно срабатывают собственные естественные гормональные реакции организма, которые дают высокие показатели после пробуждения. Рикошет, который отскакивает в одночасье, называется феноменом Сомоджи (более подробную информацию читайте в шестой главе). Многие люди спят и не замечают сильные спады глюкозы, а наутро удивляются, увидев высокие показания. Разумеется, в данной ситуации прием большего количества инсулина на ночь для устранения утренней гипергликемии только усугубит проблему!

Следующие симптомы могут указывать на гипогликемию и рикошет, которые происходят в течение ночи.

• ночная потливость

• низкая температура тела

• беспокойство

• головная боль или симптомы похмелья

• учащенное сердцебиение при пробуждении

• странные сны

• плохое самочувствие по утрам

Рекомендуется проверять уровень сахара в крови в середине ночи, чтобы убедиться, что уровень сахара в крови не падает во время сна. Использование системы непрерывного мониторинга глюкозы, даже всего на несколько ночей, тоже поможет собрать необходимую информацию. Например, диаграмма на рисунке 8.2 показывает постоянный спад уровня сахара в крови среди ночи, за которым рано утром следует гипергликемия.

Рисунок 8.2. На графике с системы непрерывного мониторинга глюкозы виден утренний подъем уровня сахара в крови после гипогликемии посреди ночи

Решение: Когда утренним пикам предшествуют ночные спады, можно прибегнуть к разным методам решения этой проблемы.

1. Если спадам обычно предшествуют подъемы перед сном, повышайте фактор чувствительности, начиная с ужина. Таким образом, вы будете получать меньше инсулина, чтобы покрыть гипергликемию перед сном.

2. Если гипогликемия чаще возникает после обильных перекусов перед сном, уменьшите соотношение инсулина к углеводам для пищи, съеденной после ужина.

3. Если снижение происходит, когда болюс не вводился перед сном, уменьшите дозу базального инсулина от времени отхода ко сну и до утра (при использовании помпы) или дозу инсулина пролонгированного действия (при инъекциях).

К сожалению, трудно предугадать, когда – или если – произойдет рикошет после типичного снижения уровня сахара в крови. Некоторые люди обнаруживают, что испытывают гипергликемию только после симптоматических спадов, сопровождающихся дрожью, потоотделением и так далее. Если вы обнаружили закономерность и знаете, когда ожидать рикошета, введите небольшую дозу инсулина быстрого действия, как только вы оправитесь от спада. Если вы пользуетесь инсулиновой помпой, рассмотрите возможность повышения базального инсулина на 50 % в течение следующих трех-четырех часов. Например, если ваш уровень сахара в крови всегда восстанавливается до 300 (17–22) после показаний ниже 50 (3), вам поможет повышение базальной дозы сразу после того, как уровень сахара вернется к норме.

К слову о лечении гипергликемии – есть еще один способ предотвратить сильный рикошет. Он состоит в том, чтобы воздерживаться от чрезмерного лечения гипогликемии. Употребляя излишнее количество пищи, когда у вас низкая концентрация глюкозы в крови, вы как будто подливаете масло в огонь. Мы обсудим правильные способы компенсации гипогликемии в следующей главе.

Стероиды

Стероидные препараты, такие как кортизон и преднизолон, используются для лечения астмы, артрита, эмфиземы и воспалений в мышцах и суставах. Эти препараты провоцируют серьезную резистентность к инсулину и повышают уровень сахара в крови, иногда довольно резко. Ингаляторы (содержащие альбутерол) и местные стероиды (в форме крема или мази) также могут повышать уровень сахара в крови.

Решение: Тем, кто принимает стероидные препараты временно, наверняка потребуется увеличить обычные дозы инсулина. И если вы принимаете стероидные препараты на регулярной основе, но увеличили дозировку, то вам также потребуется увеличить дозы инсулина.

Некоторые стероиды более эффективны, чем другие, при этом начало и продолжительность их действия могут различаться. Спросите врача о свойствах того лекарства, которое вы планируете использовать. Пероральные стероиды, как правило, имеют относительно короткое время действия, оказывая максимальный эффект через несколько часов после приема и наименьший эффект спустя от 12 часов до одних суток. Обычно для их компенсации хватает увеличить дозу базального инсулина на 50–100 % в течение 12 часов. Инъекционные стероиды, такие как кортизон (которые вводят, например, при воспалении колена, плеча или локтя), повышают уровень сахара в крови через несколько часов после инъекции и удерживают его от четырех до восьми дней. Пиковая резистентность к инсулину обычно возникает через два-три дня после инъекции. Следующая корректировка базального инсулина оказалась действенной для многих наших пациентов: