Геннадий Старшенбаум – Психосоматика. Современное учебно-практическое руководство (страница 8)
Определенный результат могут дать поведенческая терапия (например, под угрозой юридического осуждения, наказания), терапия злоупотребления психоактивными веществами, длительная госпитализация. Чтобы не выглядеть фигурой, наделенной карательными полномочиями, терапевт должен опираться не на свой статус, а на уверенность в себе, стремиться заслужить доверие, но не претендовать на безошибочную объективность, придерживаться ненапряженного и необоронительного стиля межличностного общения, отчетливо видеть личные границы, обладать развитым чувством юмора.
Нежелательны как излишняя подозрительность, так и доверчивость, неприемлемы установки превосходства, отчужденности или жалости. Терапия, которая обычно включает длительное установление допустимых границ, часто осложняется тем, что «спасительные», наилучшие побуждения постоянно избавляют этих людей от трудностей и позволяют им вернуться на антисоциальный путь.
Расторможенные, импульсивные личности отличаются возбудимостью, вспыльчивостью, постоянной сердитой напряженностью. Они авторитарны, не терпят возражений, бурно и долго реагируют на попытку прервать их многоречивые жалобы. Они обычно страдают гипертонической болезнью с высоким уровнем артериального давления (АД), частыми кризами, нарушениями мозгового кровообращения. Во многих случаях эти пациенты подвержены рецидивирующему инфаркту миокарда.
С пациентом не следует вступать в спор, аргументировать лечебную тактику можно, ссылаясь на авторитет науки. Больному следует объяснить, что терапевт не собирается подчинять поведение пациента требованиям отделения, а готов помочь ему развить способность выбирать: действовать под влиянием побуждения или нет, чтобы потом не пришлось сожалеть о своем поступке. Важно вместе с пациентом выявить скрытую мотивацию его агрессивных действий, чтобы затем найти менее опасный способ реализации импульса. Социальные последствия агрессивного поведения могут быть сглажены семейной и групповой терапией.
Ананкастные личности отличаются тревожной мнительностью и стеснительностью, они обращаются к врачу неохотно, обычно в связи с личностной декомпенсацией в юношеском или инволюционном периоде. Многие из них почти всю жизнь страдают дискинезией толстого кишечника (особенно по спастическому типу), остеохондрозом с корешковым синдромом, а в молодые годы – вегетососудистой дистонией. Тяжелые соматические заболевания развиваются у таких людей редко, и они доживают до глубокой старости. Сильная или длительная психотравмирующая ситуация, слабость эмоциональной и вегетативной сферы способствуют появлению тошноты, головокружения, бессонницы, астенизации истощающих болезненных сомнений по поводу появления «страшной», неизлечимой патологии.
Пациентам свойственна алекситимия и низкая способность к принятию самостоятельных решений; болезнь дает возможность им использовать «язык тела» во взаимодействиях с окружающими, которым приходится принимать за них решения. Больной полон тревоги, сомнений и страхов, убежден в худшем исходе, ждет тяжелых последствий. Он испытывает массу неприятных ощущений, вспоминает симптомы болезни, которые были у родственников и знакомых, находит их признаки у себя, ходит от одного врача к другому, одолевает их расспросами.
Пациенты с симптомами ждут от терапевта детальной информации о механизмах субъективного восприятия заболевания, прогнозе и современных способах терапии, применении новейших методов и гарантий эффективности лечения. Приходится считаться со склонностью пациентов навязывать собственный план обследования и лечения. Поскольку пациенты ценят точность, вникают в детали, не стоит жалеть времени на систематизированные рациональные объяснения. Попытка развить в начале психотерапии более близкие эмоциональные отношения, чем это по силам ананкасту, может привести к преждевременному завершению психотерапии.
Для борьбы с тревогой и психосоматическими симптомами широко используются методы релаксации и медитация. В качестве мотивации пациента терапевт объясняет ему полезность рекомендуемого метода для улучшения работоспособности и самочувствия. Можно предложить пациенту расслабляться в течение нескольких дней и затем посмотреть, насколько больше он успевает сделать в дни, когда использует релаксацию. Также полезно оценить, насколько комфортнее чувствует себя пациент в эти дни, и оценить с ним представления о месте удовольствия в его жизни.
Требуется постоянно напоминать пациенту о необходимости как можно интенсивнее взаимодействовать с окружающей жизнью. Анализ осанки, занятия спортом и танцами помогают бороться с излишне строгой позой, дают возможность ощутить мышечную радость. Поощряется живое фантазирование, с помощью арт-терапии у пациента развивают образное, эмоциональное начало.
Для больных с пограничным расстройством личности характерен сенесто-ипохондрический синдром с необычными ощущениями, нарочито усложненными жалобами и стойкой ипохондрической фиксацией на симптомах, без адекватной эмоциональной реакции на болезнь в целом. У них часто наблюдается аддиктивное поведение: пищевая, лекарственная и алкогольная зависимости, промискуитет и др. У больных легко провоцируются аффективные кризы («депрессии заброшенности») в виде нарастающей растерянности и тревоги с импульсивными суицидальными попытками, нередко с целью угрозы и шантажа. Постоянный тревожный фон настроения приводит к тахикардии и гипертензии, которая не купируется приемом гипотензивных средств.
Эффективна симптоматическая гипнотерапия. Используется сочетание поддерживающей и разъясняющей терапии. Психотерапевт выступает в роли вспомогательного Я. Поведенческая терапия применяется с целью контроля над импульсивностью и вспышками гнева, понижения чувствительности к критике и мнениям окружающих, обучения социальным навыкам.
В работе с пациентом важно установить четкие границы и быть отзывчивым в этих пределах. В начале терапии следует быть готовым к развитию кризисов и просьб о неотложной встрече. Полезно установить правило краткой телефонной консультации во время кризиса с договоренностью о поддержке на ближайшей сессии.
Ключевые слова
Контрольные вопросы
1. Что относят к психосоматическим расстройствам в широком смысле слова?
2. В чем отличие диагностических подходов к психосоматическим расстройствам в МКБ-10 и МКБ-11?
3. Изложите концепцию Ф. Александера.
4. Опишите внутрипсихические конфликты, характерные для определенных психосоматических болезней.
5. Расскажите о концепции десоматизации-ресоматизации М. Шура.
6. Опишите подход Г. Фрайбергера.
7. В чем заключаются особенности интегративного подхода Д. Оудсхоорна?
8. Опишите роль дефицита эго-идентичности в происхождении психосоматических расстройств.
9. Как проявляется алекситимия и какова ее роль в развитии психосоматических расстройств?
10. Каковы специфические особенности психосоматических семей?
11. Опишите типы поведения психосоматических больных.
12. Какие особенности терапевтического подхода с учетом типа личности психосоматического пациента вы можете назвать?
Соматизация
Ипохондрия, соматизированная тревога и депрессия
Ипохондрическое расстройство
Ипохондрическое расстройство (в МКБ-10 код F45.2, в МКБ-11–6B23) диагностируется при соответствии следующим критериям:
1. Отмечается или:
а) стойкое, сохраняющееся не менее 6 месяцев убеждение в наличии у себя одного и более тяжелых соматических заболеваний, из которых по меньшей мере одно обозначается пациентом конкретно, или:
б) стойкая озабоченность уродством, которое обнаруживает у себя пациент.
2. Постоянная озабоченность по поводу возможного наличия болезни (уродства), ведущая к затяжному страданию и многократным (3 раза и более) консультациям и обследованиям в поликлинической службе и у специалистов. Трата несоразмерного количества времени на поиск информации о предполагаемой болезни (уродстве), поиск повторных разуверений со стороны. При недоступности консультативной помощи по каким-либо причинам пациент практикует постоянное самолечение или многократно обращается к представителям парамедицины.
3. Упорный отказ принять медицинское заключение об отсутствии достаточных органических причин соматических симптомов или лишь кратковременное согласие с ним (до нескольких недель), постоянное нежелание следовать врачебным рекомендациям.
4. Расстройство приводит к выраженному дистрессу или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной или других важных сферах функционирования.