Геннадий Старшенбаум – Психосоматика. Современное учебно-практическое руководство (страница 7)

Те, кто подвержен высокой степени негативной аффективности, испытывают эмоциональное напряжение, проблемы с восприятием эмоций других людей, потерю личного контакта, раздражительность, беспокойство и тревожное чувство при взаимодействии с окружающими, особенно с незнакомцами.

На поведенческом уровне отгороженность выражается в сдержанности и подавлении эмоциональной экспрессии в социальных ситуациях, а на интрапсихическом уровне – в отсутствии уверенности в себе и стремлении избежать социального неодобрения. Типичной копинг-стратегией является уход от социального взаимодействия, а типичным мотивационным конфликтом – противостояние приближения и избегания.

У психосоматических больных личностные расстройства выявляются значительно чаще, чем у соматических больных.

Избегающая, зависимая, астеническая личность отличается впечатлительностью, ранимым самолюбием, неуверенностью в себе и мнительностью, которая приводит к легко обратимым ипохондрическим реакциям. Астено-невротическая акцентуация может проявляться с раннего детства как невропатия. У детей и подростков наблюдаются повышенная утомляемость, плохой аппетит, беспокойный сон, ночные страхи, ночной энурез, заикание и ипохондричность.

Планы на будущее таких людей в основном подчинены заботам о собственном здоровье. Несамостоятельность и безотказность сочетаются у них с повышенной утомляемостью даже при выполнении привычных нагрузок. Необходимость принятия самостоятельного решения или страх расставания могут привести к развитию астенических и тревожных расстройств.

Настроение и поведение больных сильно зависят от самочувствия, при волнении у них может быть рвота, понос или мочеиспускание. При виде крови такие пациенты падают в обморок. У них часто отмечается кардиофобия из-за болей в сердце, усиленного и учащенного сердцебиения, нарушений ритма сердца. Сердечные жалобы могут быть вызваны чрезмерным употреблением кофе, которым нередко стимулируют себя эти больные.

Таких людей беспокоят головные боли, бессонница, головокружения, их легко укачивает в транспорте. У них часто возникает чувство нехватки воздуха, отрыжка, метеоризм, разнообразные неприятные боли в животе, чередование запоров и поносов, расстройства и болезненность мочеиспускания. Наблюдается онемение конечностей, парестезии, боли в суставах. Их состояние ухудшается при перемене места жительства, работы, выходе на пенсию.

У больных часто развивается хронический гастрит, язвенная болезнь, колит, бронхиальная астма, радикулит. В пожилом возрасте появляются сердечно-сосудистые болезни. К врачу обращаются преимущественно женщины, которые производят впечатления больных гипертиреозом из-за моложавости, худощавости, блеска глаз и напряженного взгляда, небольшого тремора век и пальцев рук.

Больные склонны к самолечению, что делает их зависимыми от седативных и снотворных средств. Психотерапия ориентирована на успокоение, ободрение больных и формирование адекватной самооценки. Эффективна поведенческая терапия с выработкой уверенности в себе, а также семейная и групповая терапия.

Необходимо определить четкие границы помощи, максимально полно заботиться о пациенте в этих границах и, отказывая в чем-то, давать что-то взамен, подчеркивая при этом интерес к больному. Для облегчения завершающей фазы терапии следует предоставить пациенту возможность самому устанавливать частоту встреч и при необходимости проводить поддерживающие сессии.

Демонстративные, истероидные личности демонстрируют самый широкий диапазон психосоматических расстройств. Выделяют сенситивный тип истероидных личностей, которые отличаются психофизическим инфантилизмом, моложавостью и хрупкостью, сочетающимися с наигранной наивностью и откровенностью. Демонстрируя свою слабость, эти люди ставят окружающих в зависимость от своих желаний и капризов. В ситуациях длительного психического напряжения у них развиваются конверсионные, соматизированные и астеноипохондрические реакции, нарушения пищевого поведения. У них обычно наблюдается бурная аффективная реакция по поводу утраты внешней привлекательности в результате травмы или калечащей операции.

Многочасовое драматическое изложение необычной картины болезни, перемежающееся рассказами о встречах со знаменитыми людьми и другими фантазиями, затрудняет постановку диагноза. В отделении больные становятся «самыми тяжелыми, самыми трудными или самыми терпеливыми», стремятся быть в центре внимания, интригуют, конфликтуют, настаивают на назначении модных лекарств, угрожают персоналу жалобами и суицидом. Переполняясь злостью и вызывая у окружающих враждебные чувства к себе, больные невольно усугубляют тяжесть своего соматического состояния.

Применяется индивидуальная психотерапия, ориентированная на формирование адекватной самооценки, или поддерживающая терапия. Важно, чтобы человек осознал, что может добиться поддержки и внимания не только демонстрацией соматических симптомов, но и другими способами. После этого можно перейти к экспериментам, направленным на выработку новых форм поведения.

Больных, которые понимают аффективный контроль как утрату эмоциональности, следует нацелить на более адаптивное использование эмоций и поощрять их способность к драматизации и яркое воображение в ходе терапии, когда они используются конструктивно.

Мазохистская личность отличается саморазрушительным стилем жизни. Как правило, это женщина, склонная к травмам, которая постоянно становится жертвой несчастных случаев и правонарушений, применяет морализацию, а ее реакции направлены вовне и выражаются в саморазрушительных действиях. Такое поведение используется женщинами для достижения морального превосходства.

В работе с такими пациентами следует избегать проявлений как всемогущества и превосходства, так и готовности к самопожертвованию. Акцент должен делаться на реальных отношениях и способности пациента улучшить свое положение. Важно игнорировать попытки пациента добиться внимания к себе за счет своих страданий и поддерживать его, когда он открыто отстаивает свои права.

Необходимо вначале вскрыть факт блокировки переживания гнева и удовольствия с помощью страха наказания и чувства вины и разрешить пациенту испытывать и сначала открыто выражать эти чувства, а затем – гнева и удовольствия. На заключительном этапе терапии акцент перемещается на работу с чувством печали по поводу первоначальной трагедии и упущенных возможностей в связи с ее последствием – мазохистским стилем жизни. В это время необходимо поощрять отказ пациента от желания отомстить за перенесенные в прошлом потери.

Паранойяльные личности проявляют недоверие к врачу и методам лечения, опасаются, что их будут использовать в каких-то целях. У них легко формируется ипохондрический синдром в борьбе за подтверждение диагноза, в котором они убеждены. Больные могут проявлять сутяжное поведение и обращаться с жалобами на врачей в высокие инстанции.

Эффективна поддерживающая индивидуальная психотерапия, которая включает открытость, постоянство, поддержку конструктивных сторон личности, акцент на реальности. Требуется безукоризненно уважительное и подчеркнуто профессиональное отношение к больному, исключаются юмор в общении и попытки интерпретировать личностные защиты. Терапию желательно начинать с наименее болезненных тем, обсуждать проблемы через аналогии с «некоторыми людьми». Встречи лучше проводить с частотой раз в 2–3 недели и предоставить пациенту самому выбирать их время.

Когнитивно-поведенческую терапию следует направить на укрепление чувства собственной эффективности пациента, развитие его навыков в преодолении тревоги и решении межличностных проблем, развитие более реалистичного восприятия намерений и действий других людей, а также способности понимать чужую точку зрения.

Отгороженные, шизоидные личности защищают свою внутреннюю хрупкость эмоциональной отстраненностью, интеллектуализацией контактов. Сенситивные шизоиды особенно ранимы, под влиянием этических конфликтов они замыкаются в себе и у них появляются астено-депрессивные симптомы. Они чаще других заболевают ишемической болезнью сердца. Больные обычно приходят к врачу с готовой концепцией болезни, игнорируя важные для диагностики симптомы, которые не укладываются в их схему. Они неохотно соглашаются на лечение, которое расходится с их представлением о том, что может им помочь.

Больные нуждаются в поддерживающей психотерапии, направленной на установление реалистических отношений с окружающим миром, в подчеркнуто заботливом, теплом отношении терапевта. Необходимо помочь ему в идентификации как негативных, так и позитивных эмоций. Важное значение имеет групповая психотерапия с постепенным расширением и углублением эмоциональных контактов, ролевой тренинг, для некоторых – терапия средой.

При трудовых рекомендациях учитывается аутистичность, стремление к ограниченным, формальным контактам. Поскольку после прекращения курса лечения пациенты склонны к постепенному возвращению к затворническому образу жизни, следует договориться о встрече через определенное время.

Антисоциальные личности рано начинают злоупотреблять алкоголем и другими психоактивными веществами, хотя плохо их переносят. Они легко идут на насилие, цинично манипулируют окружающими, используют вымышленные имена. В основном из них формируются больные с фиктивным расстройством.