Геннадий Старшенбаум – Психосоматика. Современное учебно-практическое руководство (страница 2)
В развитии соматоформных расстройств П. И. Сидоров выделяет три группы факторов.
• Наследственно-конституциональные: конституционально-типологические особенности ЦНС и личностно-акцентуационные особенности.
• Психоэмоциональные или психогенные, факторы: острые и хронические факторы внешнего воздействия, опосредованные через психическую сферу, имеющие как когнитивную, так и эмоциональную значимость и в силу этого играющие роль психогении.
• Органические факторы: различного рода преморбидная органическая (травматическая, инфекционная, токсическая и др.) уязвимость интегративных церебральных систем.
Первый (социогенетический) этап формирования психосоматических расстройств, начинается в раннем детстве в процессе социализации и зависит от особенностей взаимодействия с родителями и условий воспитания ребенка.
На втором (психологическом) этапе происходит воздействие специфического для личности стрессора и его взаимодействие с наиболее значимой для личности «жизненной сферой». Третий (психофизиологический) этап подразумевает взаимодействие стрессора с психофизиологическими особенностями.
Во время четвертого (физиологического) этапа происходит взаимодействие физиологической реакции на стресс с генетически слабыми местами и состоянием соматической сферы человека.
Пятый этап (функциональных нарушений) характеризуется формированием функциональных расстройств.
Для шестого этапа развития психосоматических расстройств характерно формирование органического расстройства – психосоматического заболевания (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь, бронхиальная астма, сахарный диабет).
Седьмой этап связан с обострением психосоматического заболевания.
Таким образом, психосоматическое расстройство возникает под воздействием специфического для личности стрессора, который, взаимодействуя с наиболее значимой «жизненной сферой» личности при наличии определенной психофизиологической предрасположенности, вызывает соответствующие нейрофизиологические реакции с вовлечением в ответ внутренних органов.
М. Малер (2018) ввела понятие «психосоматическая мать», то есть авторитарная, доминирующая, открыто тревожная, требовательная и навязчивая мать, сохраняющая симбиотический телесный контакт с ребенком, что тормозит становление более поздних форм взаимодействия.
Значение идентификации психосоматика с материнской фигурой подчеркивал и Дж. Энджел (Engel, 1977). Не получив доступа к неэмпатичной матери, младенец формирует идолопоклоннический перенос, при котором все доброе приписывается только идеализированной матери, поэтому ее любовь необходимо получить любой ценой.
П. Марти (Marty, 1991) видел роль задержки на симбиотическом уровне в недостатке дифференциации субъект – объект, результатом чего является неспособность к процессу переноса и к эмпатическим отношениям с объектом. Мать чрезмерно опекает ребенка, постоянно успокаивает его, в связи с чем он может засыпать только у нее на руках. В результате у ребенка сохраняется симбиотическая связь с матерью на языке тела и не развивается способность к выражению своего состояния с помощью знаков и символов. Эта позиция может затем подкрепиться многолетним наблюдением у врачей-интернистов.
Для психосоматической семьи нехарактерно поощрение свободного выражения переживаний, вследствие чего ребенок присваивает стереотипы подавления эмоций, что приводит к их соматизации. Подавление отрицательных эмоций может быть связано с тем, что в семье принят стереотип терпения, отношения к болезни как к состоянию, в котором виноват сам человек.
Описание типичных паттернов психосоматической семьи предлагает С. Минухин (2012):
• симбиотическая связь с формированием зависимости ребенка;
• гиперопека со сверхчувствительностью к дистрессу членов семьи;
• ригидность правил и норм с плохой адаптацией к новым ситуациям;
• конфликтофобия с накоплением скрытых семейных конфликтов;
• использование болезни ребенка в качестве буфера в супружеском или семейном конфликте.
Х. Штирлин (Stierlin, 1978) выделил три типа отношений в родительских семьях психосоматических больных:
• «связывание» – характеризуется жесткими стереотипами коммуникаций; дети инфантилизируются, отстают в эмоциональном развитии;
• «отвержение» – ребенок вынужден отказываться о своей личности, развиваются аутистические тенденции;
• «делегирование» – родители ожидают от детей реализации собственных несбывшихся надежд, манипулируют ими как проектами своего «Я».
Р. А. Лурия (1977) вслед за О. Бумке (Bumke, 1925) подчеркивал значение медицинских факторов, способных оказывать влияние на внутреннюю картину болезни. К ним относятся взаимоотношения врача и больного, роль медицинского персонала и воздействие обстановки лечебного учреждения, включая влияние на пациента других больных. Например, непонимание врачом состояния пациента, его личностных особенностей, неумение организовать эффективные взаимодействия приводят к тому, что внутренняя картина болезни трансформируется и человек начинает чувствовать себя тяжелобольным.
Лурия в своей монографии выделяет два типа ятрогенных (вызванных медиком) заболеваний. Первый тип характеризуется тем, что пациент страдает не от серьезного органического заболевания, а скорее от функционального расстройства, но неправильно понимает слова врача, принимая свою болезнь за неизлечимую или тяжелую. Второй тип определяется как наличие у пациента тяжелого заболевания, которое усугубляется вслед за неосторожными словами врача.
Отсюда следует, что физически здоровый или больной человек с неглубокой патологией может чувствовать себя тяжелобольным, а его внутренняя картина болезни из-за непрофессионализма врача приобретет негативную окраску. В качестве источников ятрогений часто выделяют неумелое использование врачом латинских терминов и употребление жаргона.
Н. Д. Лакосина с соавторами (2007) описывает соррогению (лат.
Вместе с этим значимым в развитии внутренней картины болезни пациента является общение с другими больными. Влияние больных друг на друга может быть прямым (рассказы о симптомах, запугивание осложнениями и др.) и косвенным – наблюдение за лечебным процессом, восстановление после операции. Отрицательное влияние одних больных на психическое и физическое состояние других, что ведет к появлению новых симптомов или усилению уже имеющихся, автор называет эгротогенией (лат.
Н. Д. Лакосина отмечает, что важную роль в формировании внутренней картины болезни играет госпитализм. Он может проявиться в привычке жить в больничных условиях, в отсутствии стремления покинуть ее, в отказе от борьбы за выздоровление, в неверии в социальную и трудовую реадаптацию.
Р. Шпиц (2019) описал анаклитическую депрессию (греч.
На второй месяц течения депрессии плач часто переходит в рыдания, у младенца отсутствует чувство удовольствия, исчезает аппетит. Характерны широко открытые глаза с отсутствием слежения взором, печальное, безучастное выражение лица, отсутствие ответной улыбки, трудность установления контакта. Наблюдаются психомоторная заторможенность, нарушения суточного ритма сна-бодрствования, сосания и пищеварения, потеря в весе, иногда эпизодически повышается температура тела.
На третьем месяце плач сменяется хныканьем, ребенок отказывается от контакта, большую часть времени лежит на спине. Характерны широко открытые глаза с отсутствием слежения взором, печальное, безучастное выражение лица, психомоторная заторможенность, трудность установления контакта, отсутствие чувства удовольствия.
При отсутствии необходимого контакта со взрослыми (прежде всего с матерью) ребенок в возрасте более 5 месяцев не интересуется игрушками и не просится на руки, а в 8 месяцев не проявляет признаков привязанности к родителям. Он выглядит унылым, пассивным и безразличным, производит впечатление аутичного.
Происходит замедление, вплоть до остановки в психомоторном, речевом и физическом развитии. Появляются двигательные стереотипии в виде раскачивания телом, головой, сосания пальца и языка. Далее нарастают апатия, беднеет спонтанная активность, замедляется реакция на внешние раздражители. Повышается восприимчивость к простуде и другим заболеваниям. При нормализации ухода за ребенком в возрасте до 2–3 лет эти явления обратимы. Дальнейшее пребывание в условиях запущенности приводит к маразму и смерти.
Обычно родители таких детей или другие опекающие лица практикуют жестокие наказания, постоянно игнорируют их основные потребности в любви, комфорте, игре, питании, физической безопасности. С психоаналитической точки зрения агрессивное влечение, оставшись без взаимодействия с материнской фигурой, обращается на самого ребенка.