Фрэнк Патнем – Диагностика и лечение расстройства множественной личности (страница 3)
«Диагностика и лечение расстройства множественной личности» адресована терапевтам, у которых нет опыта работы с пациентами, страдающими диссоциативными расстройствами. В книге представлен синтез идей, технических приемов и стратегий, прошедших проверку при лечении большого числа пациентов в терапевтической практике опытных специалистов. Здесь я намеревался обобщить и представить профессионалам в области психического здоровья основные направления теоретических подходов и достижения клинической практики сообщества терапевтов, специализирующихся в лечении РМЛ. Книга содержит множество ссылок, в том числе перекрестных, поэтому она может послужить и справочником, и руководством по введению в данную проблему. Я старался приблизить содержание книги к практическим потребностям клиницистов.
Я придерживался сбалансированной позиции в отношении обсуждаемых здесь вопросов, опираясь на мнение тех, кто внес существенный вклад в наши знания. Иногда довольно трудно определить, кому следует отдать предпочтение в отношении авторства некоторых идей или терапевтических интервенций, поскольку ни устное предание, ни клиническая традиция не сохранили сведений об их происхождении. Между тем именно эти идеи и терапевтические методы составляют ядро нашего знания. Возможно, на тех, кто следит за публикациями по проблеме РМЛ (количество которых все время увеличивалось в последнее время), наиболее сильное впечатление произвело то, как часто появлялись независимые сообщения от разных специалистов о наблюдении сходных фактов и эффективности тех или иных терапевтических интервенций и приемов. Поэтому нет ничего удивительного в том, что нам то и дело приходится слышать о претензиях на первенство в отношении открытий, получивших всеобщее признание.
Одна из целей этой книги состояла в развенчании мифов, сложившихся вокруг этого расстройства. Кроме того, я хотел показать, что концепция множественной личности является одной из наиболее значимых для динамической психиатрии и психологии в целом, занимает особое положение в их истории и оказала существенное влияние на развитие этих областей знания. Я убежден, что в будущем изучение РМЛ сулит много интересных открытий, а идеи, заложенные в основание концепции РМЛ, займут узловые позиции в моделях человеческого сознания, которые и прежде принадлежали им по праву. РМЛ представляет собой естественный эксперимент, раскрывающий весь диапазон возможностей человека, а также пути к пониманию биологической связи между психическими состояниями и соматическими феноменами. При лечении РМЛ искусство психотерапии получает естественное развитие, открываются новые аспекты «лечения словом». Я считаю, что для нас больше пользы принесет усвоение уроков, преподаваемых нам РМЛ, чем инициация бессмысленных дискуссий о «реальности» этого расстройства.
Я хочу поблагодарить Джулию Гуров за помощь и поддержку, которую она оказала мне во время работы над книгой, а также Эван Де Ренцо за ее мастерскую работу редактора. Я высоко ценю поддержку и советы Ричарда Левинстейна, Роберта Поста, Дэвида Рубинова и Ричарда Витта, которые я получал от них в течение ряда лет. Особенную благодарность я хочу выразить моим пациентам и друзьям, страдающим расстройством множественной личности, которые поделились со мной своими мыслями, чувствами и жизненным опытом, помогая мне в изучении этого расстройства.
Глава 1
Диссоциация
Сегодня возрождается интерес к роли диссоциации в механизмах формирования симптомов разных психиатрических расстройств. Этот процесс нашел выражение в определении диагностических критериев диссоциативных расстройств и их официальном признании (American Psychiatric Association, 1980a, 1987). Вместе с тем активно изучается влияние диссоциации на формирование клинической картины и других расстройств (например, посттравматического стрессового расстройства, тревожных расстройств, соматоформных расстройств, расстройств импульсивного контроля; гендерных и сексуальных расстройств, а также некоторых расстройств личности по Оси II, в частности, пограничного расстройства личности) (Bernstein, Putnam, 1986). Традиционно диссоциативные расстройства определяются как острые, преходящие пограничные реакции, являющиеся непосредственным ответом на психотравмирующее воздействие. Однако лишь недавно было официально признано, что возможна и хроническая диссоциативная патология, проявляющаяся либо как основное расстройство (например, расстройство множественной личности), либо как психофизиологический процесс, имеющий решающее значение для образования симптомов некоторых психических расстройств (таких, например, как посттравматическое стрессовое расстройство). Вместе с тем диссоциативный процесс привлекает внимание и исследователей, поскольку диссоциации открывают новые перспективы в исследованиях закономерностей психофизиологических механизмов психосоматических феноменов, а также в создании теоретических моделей влияния психической травмы на ключевые этапы развития индивида, например, консолидацию Я.
История изучения диссоциации
Работы Жане Обычно исторические экскурсы, посвященные исследованиям диссоциации, открываются описанием работ Пьера Жане (Janet, 1859–1947) (Hart, 1926; White, Shevach, 1942; Kirshner, 1973; Hilgard, 1977). Однако сам Жане неизменно отмечал, что своими достижениями он обязан Пюисегюру и Бертранду, – «магнитезерам», работы которых были открыты заново в XIX веке (Ellenberger, 1970). Элленбергер (Ellenberger, 1970) дал оценку изысканиям этих «магнитизеров» в своем фундаментальном труде, посвященном истокам и становлению динамической психиатрии. Сам Жан-Мартин Шарко (West, 1967) находился под влиянием концепции и метафор диссоциации Жане и считал, что сознание пациента, страдающего истерией, разделено на несколько потоков. Все же именно Жане возглавляет когорту клиницистов и исследователей, занимавшихся проблемой диссоциации.
Жане родился в 1859 году во Франции в семье, принадлежащей к верхушке среднего класса. Он был блестящим студентом, лауреатом нескольких национальных конкурсов, обладателем престижного звания члена Французской академии наук, École Normale Supérieure. Несмотря на то, что первое его образование было философским, он был горячим последователем идей Жана-Мартина Шарко, возвратившего гипноз в сферу профессиональных научных изысканий. В 1883 году Жане вступил в должность профессора философии в лицее Ле-Гавр. С первых шагов деятельности в этой должности он начинает сбор клинического материала для своей докторской диссертации. Местный врач, доктор Гибер, познакомил Жане со своей пациенткой Леони, которую можно было загипнотизировать на расстоянии. Жане провел с Леони серию экспериментов, результаты которых были изложены в докладе, прочитанном его братом Жюлем осенью 1885 года на научной конференции в Париже. Первые эксперименты Жане вызвали искренний интерес Шарко, Фредерика Майерса, Шарля Рише и других известных исследователей и клиницистов, многие из них приезжали в Ле-Гавр, чтобы лично обследовать Леони. Результаты экспериментов Жане подтвердились. Вскоре благодаря этому успеху и новым публикациям он приобретает известность в философских и психологических кругах.
Возвратившись в Париж в 1889 году, Жане приступает к медицинским исследованиям. Его освобождают от исполнения некоторых обязанностей в Сальпетриере, поэтому у него появляется возможность уделять больше времени исследовательской работе с пациентами Шарко. В основу его теоретических построений лег материал, полученный им в работе с Леони, а также с другими пациентками: мадам Д., Марсель, Изабель и Ачиль. Изучая пациентов, страдающих от амнезии, фуг, «последовательных существований» (так Жане называл альтернирующие[2] личности), а также конверсионных расстройств, Жане приходит к выводу, что эти симптомы вызваны активностью отщепленных частей личности (или, по Жане, «предсознательных фиксированных идей»), которые развиваются самостоятельно и существуют независимо друг от друга. Он показал, что появление диссоциированных элементов психики, являющихся причиной симптомов или особенностей поведения пациентов, связано с травматическими переживаниями пациента. Одна из стратегий лечения, предложенная им, состояла в привнесении отщепленных воспоминаний и аффектов в сознание пациента и последующей их трансформации в курсе терапии (Ellenberger, 1970).
Жане никогда не стремился расширить свои теоретические взгляды на диссоциацию до общей модели психики. Известно, что он был скромным, вдумчивым человеком, который скрупулезно фиксировал данные наблюдений и предпочитал истолковывать результаты своих исследований в рамках существующей традиции (Ellenberger, 1970). Он сосредоточил свои усилия на исследованиях феноменов истерии, гипноза и никогда не включал в сферу своих научных интересов другие формы психопатологии или аспекты природы личности (Hart, 1926; Crabtree, 1986)[3].
Современники Жане
На противоположной стороне Атлантики выдающиеся американские ученые Борис Сидис и Мортон Принц продолжили разработку концепции диссоциации Жане (Hilgard, 1977; Crabtree, 1986). Сидис, ученик великого психолога Вильяма Джеймса, изучал «внушаемость» у нормальных субъектов и психиатрических пациентов. Он пришел к выводу о сосуществовании в каждом индивиде двух потоков сознания, представленных двумя отдельными Я (selves): «бодрствующим Я» и «Я, находящимся ниже уровня бодрствования» (Crabtree, 1986). Согласно Сидису, Я, находящееся ниже уровня бодрствования, свободно от норм морали, всегда стремится к завершению какого-либо действия, очень восприимчиво к эмоциональным воздействиям со стороны толпы и коллектива, и для него не свойственна целенаправленная осмысленная активность.