Фрэнк Патнем – Диагностика и лечение расстройства множественной личности (страница 2)

Синдром Ганзера назван так по имени описавшего его в XIX в. немецкого психиатра. Наблюдается в основном у молодых мужчин с психопатией, попавших в тюрьму. Отмечается грубая, наивная демонстрация психической болезни: заторможенность, мимика растерянности, детское поведение, жалобы на непонимание, нелепые ответы в плоскости вопроса («мимоговорение»), беспомощность в элементарных ситуациях при сохранности сложных движений и действий («мимодействия»). Поведение зависит от того, чувствует ли пациент, что за ним наблюдают. Расстройство заканчивается внезапно с демонстрацией амнезии на время болезненного эпизода.

Диссоциативный ступор (лат. оцепенение). Больной застывает, чаще в лежачем положении, молчит, не реагирует на прикосновения и обращенную к нему речь, иногда активно отворачивается и совершает другие выразительные движения.

Транс (лат. trans – приставка, означающая переход, здесь – переход в иное состояние) характеризуется утратой чувства собственной идентичности, при этом необычно сужается сознание с избирательной фокусировкой на определенном объекте и ограничением повторяющегося репертуара движений и речи. В гипнотическом трансе наблюдается максимальный регресс психики с включением примитивной функции «следования за лидером», что обеспечивает повышенную внушаемость. При этом развивается состояние диссоциации, когда примитивная часть психики функционирует под влиянием внушений, низшая часть зрелой личности обеспечивает реализацию внушений как мотивированных собственным Я, а высшая ее часть, которая отвечает за критику (тест реальности) и сознательное запоминание происходящего, блокируется специфическим поведением гипнотизера. Гипнотическое состояние за счет искусственно вызванной диссоциации позволяет пациенту оживить, проработать и интегрировать в сознание утраченное воспоминание.

Некоторые авторы считают гипнотическое состояние искусственно вызванным истерическим неврозом. И именно у истероидных личностей описаны такие осложнения при гипнотизации, как возбуждение или припадки, спонтанный сомнамбулизм, потеря раппорта (франц. контакта) переход сомнамбулизма в непробудный сон (гипнотическую летаргию). Эти и другие отрицательные последствия гипнотерапии возникают обычно вследствие недостаточной профессиональной компетентности гипнотерапевта.

Диагностику диссоциативных состояний облегчают следующие признаки: знание о перенесенной психотравме, амнезия ранних школьных лет и жалобы на пробелы в памяти, необъяснимое для пациента саморазрушающее поведение, упоминание о себе в третьем лице или во множественном числе первого лица. Кроме того, наблюдается закатывание глаз или спонтанное впадение в транс («отключка») и голоса́ в голове. Подробнее диагностические процедуры для выявления диссоциативных расстройств описывает автор этой книги – один из наиболее авторитетных исследователей данной проблемы. Можно также порекомендовать другую книгу: Steinberg M.: Structured clinical interview for DSM-IV dissociative disorders (SCID-D). Washington, DC: American Psychiatric Press, 1993.

К сожалению, диссоциативное расстройство идентичности часто ошибочно диагностируется в рамках более известных клиницистам расстройств: шизофрении, аффективных расстройств, височной эпилепсии, алкоголизма, психопатии. Сложные проблемы диагностики, определения вменяемости и стратегии психотерапии больного с РМЛ документально описывает Дэниел Киз в книге «Множественные умы Билли Милигана» (М.: Эксмо; СПб.: Домино, 2002). Хотя к РМЛ до сих пор относятся как к невротическому расстройству, Вильям Миллиган оказался первым человеком в истории США, которого суд признал невиновным в совершенных им преступлениях по причине психического расстройства в форме РМЛ. Интересно, что самое непосредственное участие в судьбе Миллигана принимали упоминающиеся в книге Фрэнка Патнема доктор Корнелия Вильбур, вылечившая в свое время известную Сибил Дорсетт, и Дэвид Каул, разработавший методику групповой (в том числе «внутренней групповой») психотерапии, а также видеотерапии больных с РМЛ.

Работа с такими больными чрезвычайно сложна и требует высочайшей квалификации психотерапевта. Предлагаемая вниманию читателя монография, несомненно, может помочь профессионалам в лечении этой не такой уж малочисленной группы больных. Но она может дать больше, как подсказывает мой опыт преподавателя и супервизора. Начинающий психотерапевт часто заменяет эмпатию как интуитивное понимание внутренних координат пациента собственными представлениями о нем. В то же время еще в 1957 г. М. Балинт в своей книге «Врач, его пациент и его болезнь» определил фокус терапевтического вмешательства как «правильный настрой психотерапевта на одну волну с пациентом», что приводит к молниеносному интуитивному озарению, отсюда его краткосрочная модель лечения – «флэш-терапия». Что же мешает пользоваться своей интуицией начинающему психотерапевту?

Думаю, что страх «впустить» в себя чужую личность и перейти в диссоциированное состояние, в котором взаимодействуют две субличности: модель пациента и терапевт. Самое интересное, что избежать этого проникновения все равно не удается, и бесконтрольно внедрившаяся модель пациента начинает манипулировать терапевтом «изнутри». Полагаю также, что этот же страх (по сути страх одержимости) мешает обучающимся аналитикам проходить учебный анализ. Вместо этого некритично усваивается образ педагога, которому потом неосознанно подражают. Однако такой интроект (субличность) – чужеродное образование, которое мешает голосу собственной интуиции, а если оно наделено такими чертами учителя, как стремление самоутверждаться, критикуя «наивные» догадки и навязывая «правильные» мысли, то психика поневоле диссоциируется. В результате – хотелось бы одно, а делается другое, а раз не получается, значит, недоучился, надо еще что-нибудь почитать.

Так что хочу пожелать вам, дорогой коллега, отдаться захватывающему чтению этой интереснейшей книги с главной целью: найти проявления диссоциации в собственной жизни и в жизни своих пациентов, в своей работе с ними и научиться эффективно использовать свою способность к диссоциации. Не сомневаюсь, что с помощью такого умудренного опытом гида, как Фрэнк Патнем, вы сможете достичь этой цели. Успеха!

Предисловие к русскому изданию

Я горжусь тем, что моя книга переведена на русский язык и издается в России. В основу этой книги положены результаты усилий небольшого числа действительно одаренных психотерапевтов, которые спокойно выполняли свою работу и помогали людям, страдавшим от расстройства множественной личности (РМЛ), в то время как многие другие ставили под вопрос само существование данного расстройства. Сейчас уже можно сказать, что знания, изложенные в этой книге, прошли проверку временем. Научные исследования подтвердили, что диссоциация (психофизиологический процесс, лежащий в основе РМЛ) имеет решающее значение при воздействии травматического переживания на человеческую психику. Новые методы оценки диссоциативных феноменов позволили нам изучать влияние диссоциации на такие базовые психические процессы, как научение и память. Оказалось, что диссоциация является мощным соматическим фактором, формирующим телесные реакции в ситуациях, вызывающих у субъекта интенсивные воспоминания о когда-то пережитой им психической травме.

Расстройство множественной личности, известное также как расстройство диссоциированной идентичности, представляет собой крайнюю форму диссоциации. Это расстройство возникает в результате тяжелой психической травмы и депривации, пережитых субъектом в детстве в период критических фаз развития. Все больше и больше становится известно о взаимоотношении между диссоциацией и тяжелыми нарушениями связей между ребенком и его родителями. Исследования указывают также на корреляцию между увеличением выраженности диссоциации и физическими изменениями в ключевых областях мозга, о которых известно, что они обладают особой реактивностью на стресс и депривацию. Знания о диссоциации, накопленные за последние годы, позволяют нам рассеять атмосферу таинственности вокруг расстройства множественной личности, созданную некоторыми произведениям массовой культуры. РМЛ – это необычные формы психологической адаптации к фрагментированному переживанию ребенком психической травмы. Конечно, РМЛ является несчастьем для тех, кто страдает этим расстройством, вместе с тем работа с этими пациентами дает нам много для понимания влияния травматических переживаний на психическое развитие ребенка.

Я с нетерпением ожидаю установления контактов с моими российскими коллегами и желаю всем моим российским читателям мира и благополучия.

Предисловие

Стимулом, побудившим меня взяться за работу над этой книгой, стали многочисленные консультации, которые я давал по телефону терапевтам по поводу пациентов с новым тогда еще диагнозом «расстройство множественной личности»[1] (РМЛ). Однажды я понял, что в который уже раз повторяю одно и то же, вновь и вновь отвечая на одни и те же вопросы и разбирая одни и те же проблемы. Обычно за неделю я давал три или четыре таких консультации, однако иногда мне столько же раз с этими вопросами звонили по телефону в течение одного дня. Несколько лет спустя, стремясь к тому, чтобы облегчить себе работу по телефонному консультированию, я взялся за рассылку опросных листов и избранных публикаций, посвященных проблемам, которые волновали обращавшихся ко мне за помощью специалистов. Однако и эта работа отнимала у меня много времени, так как мне приходилось самому делать копии статей и заниматься рассылкой материалов. Я не переставал мечтать о книге, которая послужила бы своего рода введением в проблему множественной личности для тех терапевтов, которые впервые сталкиваются с данным расстройством. Постепенно я понял, что я сам должен реализовать мою мечту и написать книгу.