Франсиско Кармона – Эндометриоз. Как разобраться в причинах и симптомах и позаботиться о себе в повседневной жизни (страница 10)
4.3.1. ПРОГЕСТАГЕНЫ
Яичники вырабатывают два основных типа гормонов с разными эффектами: эстрогены и прогестагены. Эстрогены стимулируют рост эндометрия в матке в первой фазе ежемесячного цикла, до овуляции. После овуляции, когда есть вероятность беременности, выработка эстрогенов снижается. В это время начинает выделяться больше прогестагенов, особенно прогестерона. Под их воздействием структура эндометрия меняется и он готовится к прикреплению эмбриона. Если принимать прогестагены постоянно и в больших дозах, эндометрий будет атрофироваться. Именно поэтому они представляют собой основную гормональную терапию эндометриоза.
Существует много прогестагеновых препаратов. Их делят на группы по механизмам действия и химической структуре. Выделяют три поколения таких лекарственных средств. Эти гормоны стимулируют как рецепторы к прогестагенам, так и рецепторы к андрогенам и другим гормонам, например минералокортикоидам, которые регулируют функцию почек и заставляют их вырабатывать больше или меньше мочи, задерживая меньше или больше жидкости. В зависимости от того, как именно действует прогестаген и как он стимулирует рецепторы к другим гормонам, могут возникать определенные побочные эффекты. Это влияет на переносимость терапии.
Чаще всего используются следующие прогестагены: норэтистерон, диеногест, дезогестрел и левоноргестрел. В Испании только два первых зарегистрированы для лечения эндометриоза, однако разница между ними и остальными минимальна. Все они примерно одинаковы с точки зрения эффективности, но переносимость может быть разной[26]. Определенные препараты чаще вызывают акне, задержку жидкости или влияют на либидо. Это зависит и от препарата, и от пациентки, поэтому наиболее подходящий препарат может быть выбран не сразу, а подобран методом проб и ошибок.
Прогестагены подавляют овуляцию, а их эффект определяется действием двух механизмов. С одной стороны, снижается выработка эстрогенов, а значит, и стимуляция эктопического эндометрия; с другой — эндометрий атрофируется, уменьшаются его размер и активность. Итак, эти препараты приводят к тому, что у женщины не происходит овуляция и снижается синтез эстрогенов, в результате чего исчезают симптомы эндометриоза.
Эти эффекты, по сути, контрацептивные, хотя важно знать, что не все прогестагены действуют одинаково. В зависимости от того, какой препарат и в какой дозе применяется, иногда можно сохранить овуляцию, а значит, и возможность забеременеть во время лечения. Только врач способен определить, какой препарат и в какой дозе назначить, а также при необходимости дополнить его другим методом контрацепции.
Гормональные средства могут применяться по-разному: внутрь, подкожно, внутримышечно, а также в форме внутриматочных систем. У каждого препарата есть недостатки и преимущества, но все они высокоэффективны. Основные нежелательные эффекты зависят от того, как именно используется выбранное средство. При этом тяжелые побочные эффекты встречаются редко, а легкие чаще. Самый распространенный из них — нарушение контроля над циклом. Когда эндометрий атрофируется, а синтез эстрогенов снижается, возникают нерегулярные кровотечения, особенно в первые месяцы терапии. Это довольно частое явление, неопасное. Однако оно доставляет неудобства — до такой степени, что некоторые женщины готовы отказаться от лечения. К тому же кровотечения могут происходить и в очагах эндометриоза, а значит, симптомы какое-то время сохраняются и результат лечения появляется позже. Некоторые типы прогестагенов, например норэтистерон, хорошо помогают контролировать такие кровотечения. Врачу важно об этом помнить. Если есть возможность спрогнозировать побочные действия, следует подобрать более подходящий конкретной женщине препарат.
Еще один эффект, который мы часто наблюдаем, по сути, не побочный, а необходимый. Это аменорея, то есть отсутствие менструаций. Никакой опасности она не представляет, ведь у организма нет потребности в «очистительных кровотечениях». Наоборот, для женщины с эндометриозом это только плюс.
При применении подобных препаратов в виде подкожных имплантатов (небольших палочек, помещаемых под кожу) также часто наблюдаются нерегулярные кровотечения и аменорея.
Стандартное лечение эндометриоза — это гормональная терапия, иногда сопровождаемая хирургическим вмешательством
Есть множество вспомогательных методов, совместимых с основными. Женщинам следует выбирать то, что наиболее подходит их текущему жизненному этапу
То же происходит и с внутриматочными системами, которые высвобождают прогестагены. У большинства пациенток сразу после установки таких систем кровотечения становятся скудными, а потом практически исчезают. При этом, поскольку гормоны не попадают в кровь, овуляция сохраняется, а побочные эффекты не так выражены. Единственный недостаток этих систем — относительно крупный размер. У женщин, которые еще не рожали, такое средство может вызвать дискомфорт. В редких случаях из-за болезненности систему приходится убирать, хотя это скорее исключение, чем правило.
Внутримышечные препараты почти во всех случаях сначала вызывают кровотечение, после чего быстро наступает аменорея. Проблема в том, что функция яичников почти полностью подавляется, а значит, серьезно падает уровень эстрогенов. Это может привести к приливам. Что еще важнее, из-за недостатка эстрогенов порой снижается количество кальция в костной ткани. По этой причине данные препараты не рекомендуется назначать надолго даже в молодом возрасте.
Среди побочных эффектов — головная боль, которая довольно часто встречается у женщин, принимающих эстрогены. Она почти никогда не бывает сильной, но все же в некоторых случаях приходится отменить лекарство. Иногда женщины жалуются и на небольшое увеличение массы тела — обычно при приеме гормональных средств внутрь или их внутримышечном введении (с внутриматочными системами такого не происходит, поскольку гормоны не попадают в кровь). Встречается также боль в молочных железах, их напряженность. Иногда развивается акне или возникают психологические реакции, такие как ощущение грусти или депрессия. Если последний эффект выражен, препарат необходимо отменить.
Итак, важное преимущество данных лекарств в том, что они не вызывают артериальной гипертензии, заболеваний сердечно-сосудистой системы, нарушений мозгового кровообращения или инсультов. Не ведут они и к тромбозам или тромбоэмболии. Это значит, что их можно назначать даже женщинам в возрасте, курящим, пациенткам с тяжелыми заболеваниями сосудов или повышенным риском болезней сердечно-сосудистой системы.
«После того как сбылась моя мечта и я стала мамой, я очень боялась, что боль вернется. У меня родилась дочь, о которой нужно было заботиться. Я начала принимать гормональные таблетки, и они сработали. Менструаций практически не было, иногда лишь минимальные кровотечения, и лечение очень помогало. Сейчас у меня установлена “Мирена” (внутриматочная гормональная система) и я отлично себя чувствую. Иногда, если я испытываю дискомфорт, достаточно принять противовоспалительное, чтобы все прошло». АИДА
При лечении эндометриоза очень важно контролировать уровень эстрадиола. Как показано на графике, важно оставаться в зоне, окрашенной темным. Это позволит сохранить баланс между поддержанием массы костей и эффектами эстрадиола
Обратите внимание: эти средства можно применять уже через несколько дней после родов и во время лактации. Они не выделяются с молоком и не влияют на его выработку.
4.3.2. ЭСТРОГЕНЫ
Препараты эстрогенов очень часто используются в лечении эндометриоза. Это может показаться нелогичным, ведь эстрогены стимулируют рост эндометрия. Однако в низких дозах они лишены нежелательных эффектов прогестагенов — нерегулярных кровотечений, в том числе из очагов эктопического эндометрия. В результате боль быстро проходит.
Эстрогены применяются по-разному: перорально (чаще всего), в виде пластырей или вагинальных колец. Все эти формы одинаково эффективны, а их побочные действия более или менее схожи. Главное отличие в том, что уровни гормонов в крови намного более стабильны при использовании колец или пластырей, чем при приеме таблеток. Похоже, что и переносимость таких форм в связи с этим бывает лучше. Тем не менее, как и с прогестагенами, каждой пациентке оптимальный препарат подбирается методом проб и ошибок.
Эти гормональные препараты всегда содержат тот или иной прогестаген в комбинации с низкими дозами эстрогенов, что позволяет избегать кровотечений. Если принимать таблетки своевременно, контрацептивная эффективность достигает почти 100%, а побочные эффекты, хотя и часто встречаются, почти никогда не бывают тяжелыми.
Тем не менее женщины старше тридцати пяти лет, которые курят, а также женщины с тенденцией к тромбообразованию не должны принимать эстрогены[27]. Другие, менее частые, побочные эффекты — это тошнота, дискомфорт в области молочных желез, увеличение массы тела, хлоазма (желтоватая пигментация кожи щек и вокруг рта), акне, усиленный рост волос на теле, психологические изменения, в том числе перепады настроения, склонность к депрессии, раздражительность, снижение либидо. Обычно подобные проявления вполне переносимы, а качество жизни существенно улучшается. Однако важно наблюдаться у врача и проходить назначенные обследования, чтобы контролировать любые нежелательные эффекты.