Франсиско Кармона – Эндометриоз. Как разобраться в причинах и симптомах и позаботиться о себе в повседневной жизни (страница 12)
После операции нехватка гормонов яичников положительно повлияет на очаги эндометриоза и самочувствие может улучшиться. Однако другим органам можно навредить. Особенно страдают кости: они теряют минеральные вещества, снижается их плотность, повышается риск патологических переломов. Отсутствие гормонов, которые синтезировали яичники, приводит и к увеличению массы тела, порой до ожирения. Иногда развивается артериальная гипертензия, растет риск сердечно-сосудистых заболеваний, в артериях откладываются холестериновые бляшки, из-за чего нарушается кровоснабжение важнейших органов, в том числе головного мозга и сердца.
Таким образом, к удалению яичников стоит прибегать лишь в отдельных случаях глубокого эндометриоза. После операции надо будет принимать гормоны, чтобы компенсировать их дефицит. Если принято решение удалить яичники, необходимо устранить и все очаги эндометриоза, иначе гормоны, которые пьет пациентка, будут их стимулировать. Кроме того, в очагах глубокого эндометриоза могут вырабатываться собственные гормоны, которые поддерживают болезнь.
“Расскажу об одном клиническом случае: пациентка пришла ко мне с выраженной болью, с эндометриозом в тяжелой стадии. Мы приняли решение об экстирпации яичников. Через семь лет она вернулась: болезнь прогрессировала, пострадали почки. Ситуация была очень сложной, и потребовалась новая операция. Несмотря на явные проблемы, все прошло хорошо. Через какое-то время женщина даже забеременела — использовались ЭКО и донорская яйцеклетка. Впоследствии пациентке удалили матку, и сейчас она себя чувствует хорошо, никакие симптомы у нее не проявляются.”
1. Если, кроме бесплодия, никаких жалоб нет, врач не должен проводить диагностическую лапароскопию для подтверждения эндометриоза.
2. Молодым женщинам при подозрении на эндометриоз не должны делать диагностическую лапароскопию, не попытавшись провести лечение гормональными контрацептивами или препаратами прогестагенов.
3. Пациенткам с эндометриозом любого типа и любой степени и связанным с ним бесплодием не должны проводить искусственную инсеминацию (со стимуляцией яичников или без нее).
4. Операцию по удалению эндометриомы не должны проводить, если ее единственная цель — улучшить результаты экстракорпорального оплодотворения.
5. Очаги глубокого эндометриоза не надо удалять, если симптомы отсутствуют или хорошо отвечают на медикаментозное лечение, а пациентка в этот момент не стремится к беременности.
6. Если известно, что у пациентки колоректальный эндометриоз, не вызывающий кишечной непроходимости и других симптомов, или если болезнь отвечает на медикаментозное лечение, врач не должен пытаться применять вторую линию терапии.
7. Если болезнь отвечает на терапию и нет подозрения на рак яичников, врачи не должны назначать регулярные анализы на какие-либо маркеры, например, Ca125.
8. После операции по поводу эндометриоза (глубокого или затрагивающего только яичники) женщина не должна оставаться без гормонального лечения, если только она не стремится как можно скорее забеременеть.
9. Не должны сразу назначаться гормональные средства, которые нельзя применять долгое время (из соображений безопасности или переносимости). Сначала надо опробовать более безопасные, переносимые, менее дорогостоящие методы.
10. Роботизированная хирургия не должна применяться за пределами исследовательской работы.
Теперь вы понимаете, что идеального метода лечения не существует. Наилучший подход всегда зависит от желаний и потребностей конкретной пациентки. За свою многолетнюю практику я наблюдал, что разным пациенткам, даже одного возраста, нужны разные результаты. Я уже не говорю о том, что пожелания двадцатилетней и сорокалетней женщин будут различаться. Мы не можем, например, утверждать, что гистерэктомия подходит только с определенного возраста. У меня были молодые пациентки, которые, понимая радикальность этого метода, точно знали, что не собираются иметь детей, и соглашались на операцию.
Врачи не должны решать за пациенток. Доктор — это консультант и специалист, который предлагает разные варианты. Он подбирает оптимальное решение проблемы, учитывая ситуацию женщины. Врач должен понимать, на каком этапе находится болезнь, уметь деликатно и понятно рассказать о доступных средствах, а также о преимуществах и недостатках каждого из них. Опираясь на свои знания, доктор рекомендует наилучшее решение, предлагает помощь и проводит то лечение, которое выберет пациентка.
«Моя жизнь изменилась, когда я сменила гинеколога и обратилась в клинику, специализирующуюся на эндометриозе. Там меня наконец выслушали. Я в слезах рассказывала об аде, через который прошла, о том, что готова отказаться от перспективы материнства, лишь бы избавиться от монстра, не дающего жить без боли. На самой первой встрече с новым гинекологом мне стало понятно, что такое индивидуальный подход: все равно что носить одежду, сшитую на заказ по твоим меркам, а не купленную в сетевом магазине». АИДА
Итак, хотя единственного, подходящего всем метода лечения нет, очевидно следующее: женщина с эндометриозом нуждается в медицинском сопровождении на протяжении всей жизни. Пациентку надо поддерживать в принятии непростых решений. Необходим зрелый подход. Стоит понимать, что вариант терапии, предложенный сегодня, может не быть оптимальным в будущем, и это не значит, что врачи ошиблись. Медицинские решения сложны, а наилучший подход — это создание максимального комфорта и доверия в отношениях между врачом и пациенткой.
1. Лечение эндометриоза может быть направлено на устранение боли или восстановление фертильности. Возможно, в будущем появятся другие (помимо операции) методы, улучшающие оба аспекта одновременно.
2. Боль нельзя объективно измерить, в отличие от температуры, для измерения которой есть градусники. Пациентки, испытывающие боль, во многом зависят от того, верит ли им врач.
3. Бывает, что нарушается функция всех клеток, отвечающих за болевую чувствительность, и развивается генерализованная боль. Начинает болеть даже там, где раньше не болело. Любой стимул, даже ласковое прикосновение или контакт с одеждой, может вызвать неприятные ощущения.
4. Добиться улучшения можно двумя способами: достичь гормонального состояния, имитирующего беременность, либо состояния, схожего с менопаузой.
5. Важное преимущество прогестагенов (гормональных препаратов первого выбора) для лечения эндометриоза в том, что они не вызывают артериальной гипертензии, заболеваний сердечно-сосудистой системы, нарушений мозгового кровообращения или инсультов. Они не ведут к тромбозам или тромбоэмболии. Это значит, что их можно назначать даже женщинам в возрасте, пациенткам с тяжелыми заболеваниями сосудов или повышенным риском болезней сердечно-сосудистой системы.
5. Фертильность
Проблемы с фертильностью — второй самый частый симптом эндометриоза (после боли). У 30–50% женщин с этим заболеванием отмечаются проблемы с наступлением беременности, и в решении этого вопроса им нужна медицинская помощь[30]. Как уже говорилось, речь идет не о необратимом бесплодии, а о потребности в определенной поддержке.
«Когда я решила попробовать ЭКО, мне четыре раза переносили эмбрионы, и каждый раз неудачно. Я сменила гинеколога, после чего были еще две безуспешные попытки. Между этими эпизодами, несмотря на лечение, боль становилась все сильнее, ведь никто не обращал внимания, что у меня эндометриоз. А потом я попала в новую больницу, к другим врачам. Кроме того что они осуществили мою мечту, они внимательно изучили мой случай. На консилиуме было решено, что сначала нужно заняться лечением болезни, а уже потом готовиться к беременности. Я прошла лечение, а потом забеременела и родила дочь, мою Мартину. Позже мне захотелось, чтобы у нее появились брат или сестра. Первая попытка не удалась, зато вторая — да, и мы сразу стали многодетной семьей: родились близнецы. Раньше я думала, что меня никто не назовет мамой, а теперь у меня есть пятилетняя дочь и трехлетние двойняшки, и все они повторяют это слово целыми днями». АИДА
Необходимо подчеркнуть, что эндометриоз — не синоним стерильности и возникающие трудности обратимы. Некоторым женщинам при первой беременности потребовалась помощь, зато вторая наступила естественно. Наконец, есть отдельные случаи, когда из-за имеющейся болезни или проведенного лечения, в том числе операций, беременность действительно невозможна. Однако в такой ситуации оказывается лишь минимальная доля женщин.
«Еще одна проблема, которую принес эндометриоз, — бесплодие. Я начала пытаться забеременеть в тридцать лет, и через год с небольшим мы обратились в клинику репродуктивной медицины. Никакой диагностики нам не провели, а сразу начали искусственную инсеминацию. После трех попыток инсеминации рекомендовали перейти на ЭКО, убеждая, что так я точно забеременею. После первой попытки ЭКО беременность и правда наступила, но на седьмой неделе сердце эмбриона не билось, и он перестал развиваться. Мне провели выскабливание и назначили антибиотик. Через несколько месяцев мы стали повторять попытки, делали и ЭКО, и микрооплодотворение, но ничего не получалось. После семи попыток мне посоветовали не продолжать и сказали, что стать матерью я смогу только с донорской яйцеклеткой. К тридцати шести годам я прошла множество испытаний, но о своем диагнозе так и не знала. Гинеколог, которая провела мне последнюю пункцию яичника, сказала, что у меня, возможно, эндометриоз, потому что сам процесс пункции был затруднен. Но больше она ничего не объяснила, не сориентировала меня, что это за болезнь и как ее лечат. И все же через некоторое время у нас появился ребенок, которому сейчас уже три года». ЮНИС