Федор Катасонов – Федиатрия. Что делать, если у вас ребенок (страница 38)
Так вот, единственным эффективным средством профилактики, которое не только спасает от рака шейки матки, но и препятствует ВПЧ-инфекции, а также обладает противорецидивным (!) эффектом после хирургического лечения дисплазии (предраковых состояний) шейки матки, является иммунизация.
На сегодня в мире применяются три вакцины от ВПЧ: двухвалентный Церварикс и четырех- и девятивалентные Гардасилы[116]. Эти цифры означают количество типов ВПЧ, от которых гарантированно защищают эти вакцины. Существуют данные о перекрестной эффективности в отношении других типов, однако полностью полагаться на это не стоит. Впрочем, эти типы менее важны, потому что известно, что подавляющее большинство раков (около 70 % РШМ и 60–95 % других ВПЧ-ассоциированных раков) вызывают всего два типа, 16 и 18, которые входят во все перечисленные вакцины.
Эффективность иммунизации очень высока. Ее оценка зависит от того, по какому параметру мы оцениваем, например по вероятности развития инфекции или вероятности развития предракового состояния или рака. Однако в целом у всех перечисленных вакцин она сильно превышает 90 % при иммунизации до начала половой жизни и снижается с возрастом процентов на 10–15.
Для борьбы с распространением ВПЧ-инфекции крайне важен гендерно-нейтральный подход к иммунизации (прививать равно девочек и мальчиков), однако на уровне государственного здравоохранения у нас это пока финансово недостижимо.
Крайне важен выявленный противорецидивный эффект. Хотя иммунизация не влияет на уже имеющуюся ВПЧ-инфекцию, она может снижать риск рецидива доброкачественных (аногенитальные бородавки) и предраковых состояний более чем на 65–80 % после хирургического лечения. Если заражение ВПЧ уже произошло, иммунизация против этого же типа имеет сомнительную эффективность (для Гардасила есть данные об отсутствии эффекта, Церварикс показал эффективность при положительном анализе на антитела, но отсутствии внутриэпителиального поражения по цитологии). Тем не менее вероятность того, что человек заражен сразу всеми высокоонкогенными типами ВПЧ, ничтожна, а потому иммунизация рекомендуется даже при инфицировании одним из типов ВПЧ. При сопоставимых данных по эффективности я предпочитаю вакцину, покрывающую большее количество типов.
Безопасность иммунизации доказана обширными исследованиями. Наблюдения продолжаются уже более 12 лет, и за это время проведены качественные медицинские исследования, охватившие 30 000 женщин (Церварикс), 29 000 женщин и мужчин (Гардасил) и 15 000 женщин и мужчин (Гардасил-9). В целом вакцины показали себя очень безопасными, а основными нежелательными симптомами, которые могут развиться после иммунизации, стали краснота, отек и болезненность в месте инъекции, слабость, головокружение и тошнота, повышение температуры, головная, мышечная или суставная боль — то есть обычные неспецифические симптомы иммунного ответа, о которых мы предупреждаем перед любой прививкой. Надо помнить, что прививаются от ВПЧ в основном подростки, которые любят падать в обморок от уколов, поэтому есть рекомендация проводить иммунизацию таким пациентам сидя и оставлять их сидеть в течение 15 минут после инъекции.
Схема иммунизации проста: при начале до 14 лет (Гардасил) и до 15 лет (Церварикс) вводятся две дозы с интервалом в шесть месяцев, при более позднем начале — три дозы (вторая доза вводится через 1–2 месяца после первой, третья — также через шесть месяцев после первой). Для Гардасила существует ускоренная схема, когда третья доза вводится через четыре месяца (посоветуйтесь с врачом!). Вакцины разрешены с девяти лет, оптимальным возрастом начала вакцинации считается 11 лет. Пациентки прививаются до 45 лет, пациенты — до 26 лет.
Самых известных мифов, связанных с вакциной от ВПЧ, два: что вакцина вызывает бесплодие и что иммунизация дает разрешение на половую жизнь.
Первый миф выворачивает реальность наизнанку: нет никаких подтверждений тому, что фертильность после иммунизации снижается (и я, честно говоря, даже не могу представить такой механизм), зато сама ВПЧ-инфекция повышает риск преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела и преждевременного разрыва плодных оболочек на 10 %, уж не говоря о том, что вызываемые ВПЧ предраковые и раковые состояния приводят к лечению, снижающему или отбирающему способность иметь детей (удалению матки, химиотерапии и лучевой терапии).
Второй миф, распространенный в пуританских семьях, говорит о том, что, прививая детей, мы будто подразумеваем, что после этого они могут вступать в сексуальные контакты, то есть мы даем индульгенцию на секс. Здесь надо сказать, что ни одному подростку не нужно разрешение на секс от родителей. Они делают это без особой связи со своим вакцинальным статусом. Однако именно для того, чтобы избежать ситуации, когда иммунизация может выглядеть такого рода «пропуском в сексуальную жизнь», полезно делать ее в ходе рутинного графика детских прививок, заведомо до начала половой жизни — в 11–12 лет, когда прививка от ВПЧ для ребенка ничем не отличается от прививки от коклюша, дифтерии и столбняка, которую полезно повторить в этом же возрасте, или от гриппа, которая делается каждый год.
Разово привиться Гардасилом в столице стоит не меньше 10 000 рублей. Из-за особой важности этой прививки в Москве она проводится бесплатно девочкам 12–13 лет. К сожалению, вакцинацию мальчиков не может позволить себе даже столица, поэтому мальчиков пока приходится прививать за свой счет, но это того стоит. Даже если наплевать на не самую высокую вероятность ВПЧ-ассоциированного рака у мужчин, надо помнить, что ваш непривитый сын может стать невольной причиной тяжелого лечения, удаления матки или смерти своей любимой женщины. Вряд ли он скажет за это спасибо. Да и самим мамам, не достигшим 45 лет, тоже стоит задуматься об иммунизации. Поговорите со своим гинекологом.
Глава 40. Дополнительная защита
Будучи всей душой за прививки, я все же действую в рамках показаний, обусловленных эпидемической ситуацией. Поэтому есть ряд прививок, которые я не делаю всем пациентам подряд. Можно вакцинироваться от бешенства, холеры, желтой лихорадки, эболы, японского энцефалита и других экзотических болезней. Когда ко мне приходят пациенты, собирающиеся в Африку, джунгли Юго-Восточной Азии или бразильскую сельву, я захожу на сайт
В рутинной работе я чаще всего дополнительно прививаю от двух инфекций. Путешествующих на север я прививаю от клещевого энцефалита, а на юг — от брюшного тифа.
Клещевой энцефалит
Необходимость прививки от клещевого энцефалита можно определить по перечню эндемичных по клещевому энцефалиту территорий, ежегодно публикуемому на сайте Роспотребнадзора. Глядя на карту[117], можно увидеть, как энцефалитный пояс проходит наискосок всю страну от Санкт-Петербурга до Владивостока, немного южнее вечной мерзлоты[118]. При путешествии в леса Европы надо быть особенно осторожным в Австрии, Чехии, Словении, Прибалтике, Польше и Скандинавии.
Прививаться от энцефалита можно весь год, но актуальна прививка в весенне-осенний сезон, когда температура выше 10 °C. Прививка делается трижды: вторая через один-три месяца после первой, третья обычно через год после первой. При регулярном посещении эндемичных зон необходимо ревакцинироваться каждые три года. Прививка переносится относительно легко, вопреки обывательскому мнению, связанному с коннотацией самого слова «энцефалит» (воспаление головного мозга). Напомню, прививка не имеет никакого отношения к мозгу, с ней работает только иммунная система. Иммунитет появляется через две недели после второй дозы, в это время можно уже смело появляться в эндемичной зоне.
Важно помнить, что клещевой энцефалит — это лишь одна из переносимых членистоногими инфекций. Пока нет прививок от других, важно пользоваться репеллентами и барьерными методами защиты, а после прогулок осматривать ребенка с ног до головы. Это касается не только эндемичных по энцефалиту районов, потому что ареал распространения клещей значительно шире энцефалитного пояса.
При нахождении клеща удобнее всего вытащить его приспособлением под названием Tick Twister, которое продается в ветаптеках и интернете. Одним движением вы вытащите клеща, не повредив его и не сдавив, что уменьшает риск заражения. Сдавать клеща на исследование смысла нет — лучше убейте гада, если вам позволяет религия. Дело в том, что иммуноглобулин, который экстренно вводится при укусе в голову и шею в эндемичных зонах, не имеет достоверной эффективности.
А если у клеща найдут боррелии, то совершенно не факт, что это не погрешность анализа. И даже если клещ заражен, боррелия не всегда передается укушенному (для этого клещу надо насосаться крови). Поскольку достоверно знать о передаче инфекции мы не можем, я рекомендую универсальную профилактику после каждого укуса: доксициклин в дозе 4,4 мг/кг веса однократно недавно был одобрен у детей любого возраста. Для подростков и взрослых доза составляет 200 мг однократно. В любом случае лучше проконсультироваться с грамотным врачом.