Федор Катасонов – Федиатрия. Что делать, если у вас ребенок (страница 34)
Плюсы
Меньше уколов. Как уже было сказано, с возрастом иммунитет становится активнее, и некоторые прививки нужно делать меньше раз, если мы начинаем позже. К таким относятся, в частности, пневмококк, менингококк и гемофильная инфекция. Однако надо помнить, что в целях уменьшения количества уколов мы отсрочиваем защиту, ведь инфекции не будут ждать, пока ребенку исполнится два года.
Кроме того, для некоторых вакцин происходит обратная ситуация. Комбинированные вакцины применяются только у маленьких детей, а детям постарше приходится вводить тот же набор в несколько уколов. Поэтому снизить количество уколов получится, только отложив вакцинацию максимум на год-два, потом число уколов снова растет.
Экономия. Следствием из предыдущего пункта является снижение затрат на вакцинацию, если она проводится в частных учреждениях. Например, в Москве цены на Менактру крутятся около 10 000 рублей. Может возникнуть закономерное желание сэкономить и подождать до двух лет, ведь тогда ее надо вводить не дважды, а всего один раз. Однако ни один человек, видевший фотографии детей с менингококцемией (как минимум треть этих детей погибает, причем чаще всего в течение первых суток от начала заболевания), не усомнится в необходимости своевременной вакцинации этой прививкой. Желание сэкономить может выглядеть выигрышным только в краткосрочной перспективе.
Больше плюсов у отложенной вакцинации нет.
Иногда в плюсы отложенной вакцинации заносят наблюдение за здоровьем ребенка в первый год его жизни. Мол, если у ребенка есть врожденные заболевания, то, начав прививать до их проявлений, мы можем как-то навредить. Здесь надо знать, что если заболевание есть, оно проявится независимо от прививки. Хотя прививка может в редких случаях послужить триггером, она не является причиной. Триггером может с той же вероятностью послужить любая ОРВИ (а ОРВИ неизбежны), а невакцинирование детей с врожденными заболеваниями подвергает их особенному риску: таким детям еще опаснее болеть инфекциями. Поэтому наблюдение за здоровьем на первом году никакой пользы не несет, но может причинить вред, подвергая ненужной опасности из-за отложенной вакцинации.
Выводы
Выводы делайте сами. Лично мне кажется очевидным, что отложенная вакцинация — это вредительство, которое, к несчастью, часто поддерживается людьми, обладающими медицинским дипломом. Помните, что и ваш акушер-гинеколог, и невролог, и узист, и хирург, и какие-либо еще врачи, без веских аргументов утверждающие, что с вакцинацией надо повременить, недостаточно компетентны, чтобы давать такие советы, и тем более не имеют права официально давать медотвод.
Глава 37. В двух словах об инфекциях и прививках от них
Постараюсь обойтись минимумом цифр, потому что статистика признана не самым убедительным способом рассказать о прививках. Про прививку от ветряной оспы и ВПЧ я расскажу отдельно в следующей главе.
Туберкулез (БЦЖ)
Вакцина от туберкулеза — одна из самых старых, скоро она будет отмечать столетний юбилей. Несмотря на это, ее эффективность до сих пор недостаточно изучена. Известно, что она сильно различается в разных исследованиях, вероятно из-за особенностей микобактерий туберкулеза или генетических различий между популяциями. Многие страны не используют эту вакцину рутинно, однако в России, стране с широким распространением туберкулеза, мы не можем себе этого позволить.
Важно понимать, что БЦЖ не спасает от туберкулеза. Практически все мы рано или поздно инфицируемся этой микобактерией, хотя и не заболеваем. Кроме того, неизвестно, насколько она защищает (и защищает ли вообще) от туберкулеза легких или туберкулеза кости. Основная задача вакцинации БЦЖ — это предотвращение туберкулезного менингита, которым страдают в основном дети до года, и диссеменированных (распространенных) форм туберкулеза. И это уже немало. Если бы БЦЖ защищала от туберкулеза, нам бы не было необходимости проводить скрининг в виде пробы Манту или Диаскинтеста.
БЦЖ — довольно реактогенная вакцина и относительно нередко приводит к осложнениям. (Средний педиатр за свою карьеру ни разу не сталкивается с осложнениями от большинства прививок, а холодный абсцесс после БЦЖ видел почти каждый.) Чаще всего это воспаление лимфоузлов при вакцинации в роддоме и холодный абсцесс при вакцинации в поликлиниках. Последнее осложнение — специфический туберкулезный гнойник — возникает в основном при нарушении техники введения вакцины: когда она попадает не внутрь кожи, а под нее.
Именно поэтому я рекомендую делать БЦЖ в роддоме: у медсестер там хорошо набита рука и им проще удержать ребенка для точного введения. По американским данным, при первичной вакцинации в поликлинике холодный абсцесс развивается примерно в четырех случаях на десять тысяч вакцинаций. С учетом качества обучения и контроля в нашей системе здравоохранения, думаю, у нас этот показатель в несколько раз выше. Если сделать БЦЖ в роддоме не вышло, лучше сделать ее в специализированных центрах, а не в поликлинике, и как можно скорее. Если успеть до двух месяцев, то проба Манту не нужна, а вот после — перед прививкой пробу надо сделать. БЦЖ делается только при отрицательном результате.
Если вы запоздали с БЦЖ, нет необходимости начинать вакцинацию с нее. Лучше сделать следующие прививки, а в промежутках между ними найти время для пробы Манту и БЦЖ. Надо помнить, что и проба, и БЦЖ должны отстоять от других прививок минимум на 28 дней. Между пробой и БЦЖ должно пройти от 3 до 14 дней.
В ранних изданиях «Федиатрии» я писал, что БЦЖ не имеет смысла делать после одного года. Однако обновленные рекомендации ВОЗ убирают эту верхнюю границу. Теперь БЦЖ рекомендуется в любом возрасте при условии отрицательной реакции Манту. Интересно, что у БЦЖ описан неспецифический иммунный эффект, то есть эта прививка снижает риск не только туберкулеза, но и других инфекций, за счет общей активации иммунной системы.
Убедительных доказательств пользы ревакцинации БЦЖ нет, поэтому проводить ее в семь или четырнадцать лет я не рекомендую.
Гепатит В
Одно из самых легких решений в медицине — это решение о вакцинации от гепатита В. Как вы помните, принимая решение, врач оценивает на умозрительных весах риски от различных вариантов. Как выглядит принятие решения в этом случае?
Прививка — это три укола в течение полугода. Вакцина дешевая и ничтожно редко вызывает реакцию. Лично я за долгую историю иммунизации видел реакции на любую вакцину, кроме вакцин от гепатита В и гепатита А. В редких случаях инъекция может спровоцировать манифестацию[112] состояний и заболеваний, связанных с нарушением свертывания крови (ВКДК, гемофилии, тромбоцитопении), но это даже неплохо: значительно хуже, когда они манифестируют пупочным или желудочно-кишечным кровотечением или вообще кровоизлиянием в мозг. То есть у вакцины практически нет серьезных минусов — кроме болезненности уколов.
Гепатит В — это смертельная неизлечимая (в отличие от гепатита А или гепатита С) медленная инфекция. Это значит, что, однажды заразившись вирусом гепатита В, вы уже от него никогда не избавитесь.
Гепатит В очень живуч. Он живет в окружающей среде семь дней (сравним с ВИЧ, который практически сразу разрушается и не передается через предметы). Это значит, что гепатит В может жить не только на медицинских инструментах, но и на одежде и других предметах. До трети носителей гепатита В не подозревают об этом, что делает его распространение еще менее контролируемым. Вирус передается через кровь, но даже микротрещин кожи или слизистых может хватить для заражения (именно поэтому анальные сексуальные контакты опаснее вагинальных: слизистая прямой кишки не предназначена для фрикций и больше травмируется, чем слизистая влагалища). Даже если не говорить о заражении через инструменты стоматолога или в маникюрном салоне, есть риск, от которого не застрахован никто, — переливание препаратов крови. Это может стать следствием автоаварии, ожога или кровопотери в результате травмы.
Для маленьких детей вирус гепатита В очень опасен. Если взрослый, несмотря на невозможность полного излечения, может жить в ремиссии десятки лет, то у малышей вирус быстро вызывает цирроз печени и развитие злокачественных опухолей. С учетом вероятности передачи вируса от матери (несмотря на все проверки, а тем более если беременность наблюдалась неадекватно), это требует как можно более ранней вакцинации: в первые 24 часа жизни, а если мама не обследована на гепатит — в первые 12 часов.
Гепатит В вводится трижды. Если между первой и последней прививкой прошло шесть месяцев, то ревакцинация не нужна. Если меньше (например, при вакцинировании шестивалентной вакциной (Инфанрикс Гекса) интервал бывает три-четыре месяца), то позже требуется ревакцинация. Между второй и третьей прививкой от гепатита В должно пройти не меньше двух месяцев.
Последняя важная вещь про гепатитную вакцину, которая часто всплывает, — это вакцинация при желтухе новорожденных. Доводы отговаривающих звучат так: у ребенка и так печень страдает (желтуха же!), а мы ему еще гепатитную вакцину (нагрузка на печень же!). Так вот, это двойная ошибка. Желтуха новорожденных не связана с поражением печени, а связана со сменой фетального гемоглобина (белка, переносящего кислород в крови плода) на обычный, «взрослый» гемоглобин. Гемоглобин, разрушаясь, превращается в билирубин. Печень участвует в процессе, выводя билирубин из организма, но она при этом жива-здорова. Мало того, вакцина от гепатита В тоже не имеет никакого отношения к печени, так же как вакцина от энцефалита не имеет никакого отношения к мозгу, а от пневмококка — к легким. Вакцина имеет отношение только к иммунной системе, в которой и происходят все связанные с вакцинацией процессы. Печень даже не замечает этой прививки. Таким образом, печень, которую в этом случае жалеют неграмотные доброхоты, не страдает не только от желтухи, но и от прививки. Желтуха новорожденных не является противопоказанием к вакцинации.