Федор Катасонов – Федиатрия. Что делать, если у вас ребенок (страница 33)

Итак, есть четыре или пять противопоказаний — и ни одно из них не выявляется анализами крови и мочи! Да, анализы могут отразить инфекционный процесс и тяжелую анемию, но в таком случае мы и так уже выявим эти состояния по клинической картине и примем решение не прививать до назначения анализов. А такого, чтобы эти рутинные анализы выявили противопоказание, которое никак не отражается клинически (то есть внешне), просто не может быть.

Вывод простой. Если от вас требуют проведения клинических анализов мочи и крови перед прививкой, то это либо неграмотность врача, либо развод на деньги, если речь идет о частной клинике. В любом случае можно зачитать врачу цитату, стоящую в начале этого текста, и спросить, на каком основании и с какой целью он требует сдачи этих анализов.

Не колите своих детей почем зря! Глава 35. Вокруг вакцинации

Очень часто родители интересуются, как готовиться к вакцинации. Нужно ли пить антигистаминные препараты? Нужно ли ждать, когда ребенок будет полностью здоров? Стоит ли применять обезболивающие гели с лидокаином, чтобы снизить болезненность укола?

На мой взгляд, к вакцинации надо готовиться только тогда, когда на прививку идет уже сознательный малыш. И подготовка эта заключается только в договоренности с ним. Я считаю, что нехорошо огорошивать маленького человека тем, что ему сейчас без предупреждения сделают укол или два. Доверие очень легко потерять, а заслужить его — это большой труд, особенно когда контакт ограничен временем приема.

О прививках надо договариваться заранее и за них обязательно надо обещать награду. Причем пропорциональную травме: сколько уколов, столько и призов. Не надо бояться, что ребенок начнет злоупотреблять этим бартером: количество прививок ограничено. Это действительно неприятная процедура, и стойкость должна быть вознаграждена.

Что же касается всяких медицинских действий, то нет никаких доказательств, что какие-либо из них уменьшают вероятность развития постпрививочных реакций и осложнений. Тяжелые реакции и осложнения на прививки очень редки, и анализ таких ситуаций показывает, что для них нет никаких предикторов, то есть факторов, по которым можно предсказать или предположить более высокую вероятность развития неблагоприятной ситуации. Поэтому по принципу наименьшего вмешательства «на всякий случай» давать антигистаминные не нужно — даже аллергикам.

Снижение боли — это благородная цель. Наука изучает разные способы снижения боли. Рекомендуется поить детей сладкой водой, кормить грудью во время прививки (я этот способ не поддерживаю: мне кажется жестоким врываться с иглами в интимное пространство мамы и малыша), использовать отвлекающие средства вроде пчелки Buzzy. Самый эффективный способ — это, наверное, гель с лидокаином, обеспечивающий местную анестезию. У него два минуса: цена и необходимость накладывать его минимум за полчаса до укола. Я не думаю, что такой гель необходим младенцам, которые забывают о сделанной прививке через минуту-две, а вот детям постарше это вполне может быть полезно.

Ждать полного излечения ребенка от всяких соплей или обострений дерматита тоже не нужно. Как вы поняли из предыдущей главы, поводом не делать прививку может быть только противопоказание. Ни сопли с кашлем, ни субфебрильная (до 38 °C) температура, ни атопический дерматит такими не являются. Ожидание полного очищения носа и кожи может привести к тому, что прививка будет отложена на многие месяцы, иногда на весь эпидсезон. Это противоречит смыслу вакцинации и не имеет никаких научных оснований.

Как же себя вести после вакцинации? Можно ли купать и гулять? Конечно, можно. Откуда взялся запрет на купание, сейчас уже не вспомнить. Запрет на гуляние связан, видимо, с представлением о том, что прививки снижают иммунитет, что, конечно же, миф. Более высокая вероятность заболеть после прививки связана не с ослаблением иммунитета, а с посещением клиники, которая служит рассадником инфекций.

Единственное обоснованное ограничение, связанное с прививкой, — запрет на введение прикорма в течение нескольких дней после прививки. Неживые вакцины (подавляющее большинство вакцин сейчас неживые) могут вызывать иммунную реакцию в виде недомогания и повышения температуры в течение первых трех-четырех дней после прививки. Введение новой еды в это время может вызвать стойкую связь между таким состоянием и самой едой, и впоследствии вы эту еду в ребенка не впихнете.

Глава 36. Плюсы и минусы отложенной вакцинации

Очень часто ко мне приходят для составления плана вакцинации с детьми старше года без прививок (или только с теми, которые сделали в роддоме). Причины обычно три.

1. «Мы не антипрививочники, но хотели подождать до года, чтобы иммунитет окреп».

2. «Мы были напуганы / ничего не понимали / поддались давлению, а теперь почитали, образумились и хотим прививать».

3. «У нас был медотвод» (надо ли писать, что медотвод в девяноста девяти процентах случаев ложный).

Особенно сложно, когда ребенку уже пять-шесть лет и стандартные схемы вакцинации неприменимы. Все время приходится что-то изобретать. К счастью, иногда с вопросами об отложенной вакцинации обращаются заранее, и есть возможность предотвратить эту ошибку.

Итак, отложенная вакцинация.

Минусы

Ребенок беззащитен. Вакцинация начинается рано не просто так. Большинство инфекций, от которых делаются прививки в первые полгода жизни, для малышей смертельны. БЦЖ бережет от туберкулезного менингита, который возникает в основном на первом году жизни. Прививка от гепатита В спасает от цирроза печени, который у крохотных детей после заражения развивается очень быстро (а заражение часто происходит в родах, потому что до тридцати процентов носителей вируса гепатита В об этом не догадываются). Коклюш — дифтерия — столбняк — полиомиелит — гемофильная инфекция (КДСПГ) прививаются многократно, и полноценная защита от них формируется только после полугода, поэтому в развитых странах сейчас принято прививать от КДС беременных, чтобы уберечь детей первого полугодия хотя бы материнскими антителами. У нас в стране такая вакцина для взрослых появилась только в 2018 году, и то ее применение у беременных здесь пока не разрешено. Так что коклюш остается смертельной опасностью для детей первых месяцев жизни. Ротавирус вызывает тяжелое обезвоживание именно у детей до двух лет, поэтому его тоже начинают рано и стараются закончить к шести месяцам. Отложенная вакцинация оставляет ребенка беззащитным перед всеми этими смертельными и инвалидизирующими инфекциями — безо всякой на то уважительной причины.

Прививки рассчитаны на малышей. Массовая вакцинация младенцев проводится уже десятки лет, и за это время были привиты сотни миллионов детей. Эффективность и безопасность вакцин хорошо изучены, и графики вакцинации являются следствием этого тщательного анализа. Да, младенческий иммунитет несовершенен, и именно поэтому некоторые вакцины вводятся повторно. Однако соблюдение сроков, указанных в календарях, позволяет достичь высокого уровня защиты, несмотря на эту незрелость. Больше того, иногда после дальнейших исследований оказывается, что достаточно меньшей кратности введения, и календарь слегка переписывается. Никто не хочет делать детям лишние уколы. Поэтому аргументы о слабости иммунитета несостоятельны, как и аргументы о вмешательстве в естественное развитие иммунитета. Иммунная система развивается путем тренировки, и прививки для нее — это как интенсив для мышц в спортзале. Ребенок постоянно испытывает антигенную нагрузку, которая позволяет иммунитету дозревать, и прививки — это дополнительный вклад, но никак не помеха этому развитию.

Чем старше ребенок, тем более вероятны выраженные реакции. Созревание иммунитета приносит с собой проблему: ребенок ярче реагирует на введение вакцинных антигенов. Само по себе никакой опасности это не несет, однако реакции на прививку — это то, чего опасаются многие родители, и, откладывая вакцинацию, они только увеличивают шанс получить высокую температуру, отек и покраснение места укола, а также аллергическую реакцию, которая нехарактерна для младенцев.

Чем старше ребенок, тем больше стресса причиняют прививки. Иммунизация младенцев — это разной степени стресс для родителей, но минимальный стресс для ребенка. Как я писал выше, дети гораздо больше боятся антуража, вида игл и запаха антисептиков, чем самой боли, которая при применении современных шприцев минимальна. Грудной ребенок кричит от нескольких секунд до пары минут, затем успокаивается и забывает о прививке, часто уминая за обе щеки вовремя приготовленную грудь. Ребенок постарше гораздо более осознан, помнит предыдущие прививки, и его не только сложнее успокоить, но и уговорить на прививку впоследствии. У него остаются неприятные воспоминания и страх, иногда на всю жизнь. И как следствие этого рождается следующий пункт.

Вакцинация более взрослых детей нарушает контакт с врачом и снижает желание идти в клинику. Отношения пациента с врачом имеют огромное значение для эффективности лечения. Почти всегда на этом строится вся гомеопатия, остеопатия, рефлексотерапия и любые другие шарлатанские методы, опирающиеся на эффект плацебо. В медицине эффект доверия врачу накладывается на действенность доказанных методов лечения, а недоверие, наоборот, снижает приверженность лечению и, как следствие, эффективность. Доверительные отношения пациента и врача строятся с детского возраста, и не очень полезно начинать их с длительной череды уколов. В нормальном случае как минимум половина вакцинации проходит в первом полугодии, оставляя не так много на более сознательный возраст. Если же к врачу приходит «нулевый» ребенок на своих двоих, то их отношения начинаются с шести — восьми месяцев ежемесячных уколов, и, как ни минимизируй их травмирующую составляющую, приятного в этом мало. Многие дети после этого начинают паниковать уже на этапе сборов в клинику, когда понимают, что их ждет.