Федор Катасонов – Федиатрия. Что делать, если у вас ребенок (страница 31)
Государственное лицемерие хорошо видно на примере вакцинации от ротавируса и ветрянки. Много лет в частной медицине она проводится импортными вакцинами, но, как только закончится разработка и испытание отечественных аналогов (обещают, что уже не за горами), их тут же включат в календарь. Будто до появления наших вакцин эти заболевания опасности не представляют. Вакцинация от дифтерии и полиомиелита очень важна, но благодаря ей шанс встретиться с этими болезнями крайне низок, чего не скажешь о менингококке, ротавирусе и ветряной оспе.
Таким образом, полноценная защита вашего ребенка лежит на вас. И прививки, которые ошибочно относят к «необязательным», иногда более полезны, чем «обязательные». Самая безопасная и адекватная тактика — максимально полная вакцинация с учетом географических особенностей. Нет никакого смысла прививать детям, которые не выезжают из России, японский энцефалит или желтую лихорадку. Целесообразность превентивной вакцинации от бешенства тоже сомнительна. Москвичам, которые не ездят в эндемичные зоны[106], я не прививаю клещевой энцефалит, но в эндемичных регионах это обязательная прививка, так же как и для путешественников[107].
Так что же входит в полный список прививок, которые надо делать всем проживающим в нашей стране? Вот список инфекций, от которых я рекомендую привиться всем своим пациентам (москвичам), хотя в полной мере он не соответствует ни одному государственному календарю:
● туберкулез;
● гепатит B;
● пневмококк;
● коклюш;
● дифтерия;
● столбняк;
● полиомиелит;
● гемофильная инфекция типа B;
● ротавирус;
● менингококк ACWY;
● менингококк B[108];
● корь;
● краснуха;
● эпидемический паротит (свинка);
● ветряная оспа;
● гепатит А;
● ВПЧ;
● грипп;
● new! ковид (как только вакцина будет разрешена для детей).
Большой вопрос, какие вакцины будут доступны, когда придет время прививать вашего ребенка. В общем случае импортные вакцины всегда предпочтительнее отечественных, а комбинированные лучше моновакцин.
Более подробно о том, что это за прививки и зачем их делать, я расскажу в главе 37. Глава 32. Принципы составления индивидуального календаря прививок
Очевидно, что вы вряд ли будете сами себе создавать календарь прививок. К сожалению, даже многие врачи не справляются с этой задачей, хотя дело, в общем-то, нехитрое. Осознав, насколько сложно найти врача, который может грамотно составить индивидуальный план вакцинации, я даже завел такую услугу. Любой может написать мне на почту и получить такой план для себя или своего ребенка.
Вот некоторые принципы, на основании которых можно составить примерный календарь или проверить, правильно ли вам его составил врач.
Количество уколов и инфекций за один раз
Многократные исследования показали, что увеличение количества вакцин, вводимых одномоментно, не увеличивает вероятность развития и тяжесть постпрививочных реакций и осложнений. Эта вероятность, похоже, больше зависит от состояния организма и особенностей иммунного ответа, чем от вакцин. Раньше количество одномоментно введенных вакцин ограничивали, но последние рекомендации ВОЗ стимулируют вводить любое количество вакцин, если для них пришел срок. Американские рекомендации также гласят: если можешь привить — привей. То есть если ребенку уже можно сделать какую-то вакцину, а ты ее не делаешь, это может быть расценено как ошибка. Однажды ко мне приехал пациент из США, которому на одном приеме сделали семь уколов (надо ли говорить, что перенес он их идеально). И здесь мы подходим к ограничению, не связанному с воздействием на иммунитет: это количество инъекций. Даже если мы решили привить все сразу, есть большая проблема уговорить ребенка на несколько уколов подряд. Я сам редко делаю больше трех инъекций за один прием, а чаще две, причем одномоментно (в четыре руки с медсестрой). Но с точки зрения физиологии никаких ограничений для этого нет. Подробнее об этом читайте в следующей главе.
Сочетаемость разных вакцин
Почти все вакцины из списка в предыдущей главе здоровому ребенку можно делать одновременно. Именно поэтому мы предпочитаем комбинированные вакцины: при той же безопасности они позволяют быстрее и менее травматично завершить курс вакцинации. Известные исключения — это БЦЖ и вакцины от холеры и паратифов. Их лучше не объединять с другими. У детей с нарушениями иммунитета есть и другие ограничения по сочетаемости, но это лучше оставить на усмотрение врача. Напомню, нарушения иммунитета — это тяжелые состояния, требующие постоянного наблюдения и лечения, и частые ОРВИ к ним не относятся.
Продолжение прерванной вакцинации
Важный принцип, незнакомый многим врачам: вакцинация всегда продолжается с той же точки, на которой остановилась. Даже спустя несколько лет мы не возобновляем вакцинацию, а продолжаем ее. Это относится даже к прививке от гепатита B, сделанной в первые сутки жизни.
Вакцинация при наличии специфического иммунитета
Нередко спрашивают, что делать, если хочется привить ребенка импортной комбинированной вакциной, а он уже переболел одной из инфекций, от которых защищает прививка. Если речь о коклюше, то тут вопросов нет: лишняя прививка никогда не повредит, потому что иммунитет не очень стойкий. Но если речь, например, о краснухе, от которой формируется стойкий пожизненный иммунитет? Тот же вопрос возникает, когда ребенок не болел, но ему зачем-то посмотрели антитела в крови — и они вроде бы положительные.
Ответ прост, и он кроется в механизме работы вакцины. Если ребенок переболел, а специфический иммунитет уже ослаб, то вакцинация подхлестнет его, то есть от вакцины будет польза. Такая подхлестывающая вакцинация называется «бустер». То же самое происходит, когда ребенок встречается с инфекцией, от которой вакцинирован. Инфекция выступает «бустером», и иммунитет актуализируется.
Если ребенок переболел и специфический иммунитет еще силен, он просто «сожрет» вакцинную дозу антигена, как поступил бы с самим возбудителем болезни. Ведь для этого мы и прививаем! В таком случае переболевший краснухой после тройной прививки получит иммунитет от кори и паротита, а противокраснушный иммунитет моментально уничтожит краснушный вакцинный вирус, будто его и не было.
В общем случае лишняя доза вакцины не приносит вреда. Есть редкие исключения, но и те, на мой взгляд, спорны.
Взаимозаменяемость вакцин
Практически все вакцины от одной и той же болезни взаимозаменяемы при условии, что они относятся к одному виду (инактивированные или живые, конъюгированные или полисахаридные). Пентаксим сменяется Инфанриксом, Хаврикс — Аваксимом, Энцепур — Клещ-Э-Ваком. Русские вакцины сменяются импортными и наоборот.
Интервалы между прививками
У каждой вакцины есть схема, согласно которой она должна быть введена. Эта схема зависит от возраста: некоторые вакцины в более старшем возрасте вводятся с меньшей кратностью, а другие (ВПЧ) — с большей кратностью. Минимальные интервалы между одинаковыми вакцинами нужно строго соблюдать (чаще всего они составляют 28 дней), а максимальных интервалов не существует.
Интервал между разными вакцинами зависит от того, какая это вакцина. Между двумя инактивированными вакцинами или между инактивированной и живой вакциной может быть любой интервал. То есть можно прививать даже на следующий день. На практике я это не рекомендую, а советую оставить хотя бы четыре дня на постпрививочную реакцию, после которых можно спокойно прививать дальше. К сожалению, в нашей стране эти интервалы плохо регламентируются законом, поэтому в большинстве клиник вам скажут выжидать месяц между вакцинами. Но с точки зрения физиологии это не оправдано. Единственная ситуация, требующая месячного интервала между разными вакцинами, — это если обе вакцины живые и инъекционные. Напомню, у нас это вакцины от кори, краснухи, паротита и ветрянки, а также БЦЖ. Живые оральные вакцины (полиомиелит, ротавирус) интервала в месяц также не требуют.
Рекомендуемые интервалы для каждой вакцины при догоняющей вакцинации можно узнать на сайте
Глава 33. Почему лучше делать много прививок одновременно
Проблема одновременного введения вакцин беспокоит многих, даже очень лояльных к прививкам родителей. Много уколов — страшно, много вакцин — еще страшнее. Выдержит ли маленький организм?
Для начала давайте кратко о том, что мы знаем об одновременном введении множества вакцин.
● Иммунная система работает нон-стоп 24/7 и постоянно бомбардируется сотнями антигенов различных бактерий, грибов, простейших, вирусов и прочими чужеродными белками. Она прекрасно справляется с этим, чаще всего вообще не давая о себе знать.
● Вакцины содержат единичные антигены, которые не особо добавляют «нагрузки» иммунной системе. Причем о количестве антигенов в каждой вакцине мало кто думает, больше о количестве уколов. Но иммунная система имеет дело не с иглами, а с антигенами, поэтому давайте оценим. Сейчас весь расширенный (у нас, в других странах — стандартный) календарь содержит менее 200 антигенов. Это меньше, чем в одной-единственной вакцине от натуральной оспы, которую получало тотально все население до начала 1980-х годов. До введения ацеллюлярной[109] вакцины от коклюша вакцинальный календарь включал более 3000 антигенов! «Нагрузка» всего календаря сейчас почти в 17 раз меньше, чем «нагрузка» одной цельноклеточной вакцины от коклюша. Тем не менее дети хорошо ее переносили и сейчас переносят там, где нет денег на ацеллюлярную вакцину. Потому что иммунная система куда мощнее, чем кажется.