Федор Катасонов – Федиатрия. Что делать, если у вас ребенок (страница 27)

Общий анализ крови. Это хороший и информативный анализ, но и его не надо сдавать в плановом порядке раньше года, а затем достаточно раз в пару лет. В более раннем анализе крови есть высокий шанс выявить доброкачественную нейтропению детского возраста, легкую анемию, повышение СОЭ, незначительные изменения лейкоцитарной формулы. Все эти изменения никакого значения не имеют, но тревожат родителей и часто служат причиной ложных медотводов. Кроме этого, на мой взгляд, нет никакой нужды сдавать общий анализ крови раньше семидесяти двух часов нетяжелой респираторной инфекции, потому что это время острого лихорадочного периода, в котором показатели при вирусной инфекции могут напоминать бактериальные. Это косвенные показатели и сами по себе о природе инфекции не говорят, но при вирусной инфекции они обычно спустя трое суток угасают, а при нелеченой бактериальной — остаются выраженными. Таким образом, сдав анализ раньше, мы рискуем по ошибке начать антибактериальную терапию, решив, что выраженные воспалительные изменения говорят нам о гнойном процессе. Более точно разграничивают вирусную и бактериальную инфекцию С-реактивный белок и прокальцитонин, но их надо брать из вены и они дороже. Дешевле и безболезненнее немного подождать.

Рентген при бронхите и бронхиолите. Рутинное применение рентгенографии при бронхитах и бронхиолитах не рекомендуется, потому что приводит к гипердиагностике пневмонии у детей. Ребенок не всегда способен сделать глубокий вдох при рентгенографии, как того требует техника проведения этого исследования. Бронхит и бронхиолит — диагнозы, которые устанавливаются по клинической картине (одышка, двусторонние хрипы в легких). Гипердиагностика пневмонии приводит к неправомерному назначению антибиотиков. Кроме того, иногда пневмония действительно есть, но после начала массовой вакцинации от гемофильной инфекции и пневмококка до семидесяти процентов пневмоний — вирусные, не требующие назначения антибиотика. Выявление такой пневмонии контрпродуктивно, потому что в наших условиях при таком диагнозе очень сложно не назначить антибиотик. Лично я пишу длинное обоснование в истории болезни, когда считаю пневмонию вирусной и не хочу лечить ее антибиотиками. Для вирусной пневмонии характерны: возраст до пяти лет, постепенное начало, предшествующие признаки инфекции в верхних дыхательных путях, нетоксичный вид ребенка, диффузные двусторонние хрипы в легких, свистящие хрипы, отсутствие выраженных воспалительных изменений в крови и интерстициальные очаги на рентгене. Большинство же врачей не будет возиться с обоснованием и при выявлении пневмонии автоматически назначит антибиотик. О вреде неправомерного назначения антибиотиков поговорим позже.

Анализы на герпесвирусные инфекции (ВПГ 1 и 2, ВЭБ, ЦМВ и пр.). Эти анализы модно назначать по любому поводу — когда врач находится в некотором диагностическом тупике. Дело в том, что эти инфекции очень распространены, и поэтому почти у всех можно найти антитела хотя бы к одной из них. Кроме того, в редких случаях они действительно способны вызвать заболевание. Если сложить два плюс два, можно понять, что, если причина проблем не ясна, можно найти что-то герпесвирусное и объявить это причиной. А потом еще как-нибудь дико пролечить — Вобэнзимом, например, или Вифероном. Это любимый жупел неграмотных и ленивых врачей: легко найти, сложно придраться, а пока лечишь какой-то фигней, само пройдет.

Анализы на IgG (иммуноглобулины G) и панели на IgE (иммуноглобулины E) в диагностике аллергии, особенно пищевой. Анализ на иммуноглобулины G при аллергии вообще не показательный, а результаты анализа на целый набор специфических IgE часто ложноположительные или клинически незначимые. В результате этого анализа врач может неправомочно назначить диету или ограничить контакт с аллергенами, которые не играют роли для ребенка. Аллерголог должен в первую очередь собрать подробный анамнез и на основании клинических проявлений уже прицельно выбрать, на какие специфические IgE надо проверить ребенка. Однако в нашей стране назначение панелей может быть оправдано финансовыми соображениями: анализ на панель может быть дешевле, чем сумма анализов на отдельные IgE. Я спокойно отношусь к назначению респираторной или бытовой панели, но очень насторожен к пищевой панели, потому что по ее результатам врачи часто ограничивают рацион ребенка. В любом случае интерпретировать этот анализ надо очень аккуратно.

Какие анализы не надо сдавать вообще никогда

Анализ кала на дисбактериоз. Это одно из самых бессмысленных исследований в медицине. В толстой кишке живут десятки тысяч разных видов бактерий, которые влияют на функционирование кишечника. Анализ определяет несколько десятков из них. Причем не тех бактерий, которые остаются, а тех, которые выходят. Как это соотносится с тем, что происходит в самой кишке, лаборанты нам не говорят. Если вы сдадите другую порцию кала в ту же лабораторию на следующий день, результат будет другой. Если вы сдадите ту же порцию в другую лабораторию, результат будет другой. Даже если вы разделите одну и ту же порцию на две части и сдадите в одну и ту же лабораторию, результат будет разный. В этом анализе можно найти и золотистый стафилококк, и клебсиеллу, и синегнойную палочку, но все это ровным счетом ничего не будет значить. Самое разумное, что можно сделать с результатом анализа на дисбактериоз, — выкинуть его в ведро не глядя.

Анализ кала на углеводы. Считается, что это анализ на лактазную недостаточность. На самом деле он никак не коррелирует с активностью лактазы. Более того, лактазная недостаточность (речь о транзиторной, очень характерной для младенцев) очевидна клинически, не требует лечения и проходит сама собой тем быстрее, чем меньше мы ее лечим.

Иммунограмма. Этот дикий анализ нередко назначают «часто болеющим детям» и как скрининг перед прививкой. Совершенно бесполезная практика при отсутствии признаков настоящего иммунодефицита (а они обычно довольно яркие). Небольшие отклонения, которые нередко находят в этом анализе, практически невозможно интерпретировать и совершенно никак невозможно корректировать. Иммунограмма отражает лишь крохотную часть информации об иммунной системе. Эти отклонения никак не влияют на принятие решений о вакцинации, а про «часто болеющих детей» можно прочитать в главе 25.

Анализ мочи по Нечипоренко. Это устаревший анализ, нигде в мире не применяется.

Анализы волос на микроэлементы. Это примерно такое же мракобесие, как иридодиагностика или оценка здоровья по биополям.

Примерный план необходимого и достаточного наблюдения детей до года

Конечно, все врачи, работающие в системе, должны подчиняться приказам Минздрава. Есть установленные сроки и объем диспансерного наблюдения детей до года, но они — вот сюрприз — частенько меняются. Потому что смысл их не в том, чтобы адекватно оценить ребенка, а в том, чтобы прикрыть себя и свою некомпетентность. Главное, чтобы все осмотры были проставлены и анализы сделаны, тогда не придерутся. Смысл такого большого количества специалистов, которые смотрят ребенка на первом году жизни, я уже объяснял: педиатр, чье время на прием сильно ограничено, делегирует ответственность за осмотр разных органов и систем коллегам, у которых тоже по 10–15 минут на осмотр. Для сравнения: в западных странах узкий специалист — это врач, к которому обращаются в случае жалоб, а не для проверки здорового ребенка. Диспансеризация узкими специалистами — это слишком дорогостоящая и избыточная процедура.

Если же отвлечься от приказов, а обратиться к реальным потребностям ребенка, то окажется, что нужно совсем не так много. Просто надо сделать это компетентно и располагая достаточным количеством времени. Примерный график осмотров и исследований на первом году, который я считаю необходимым и достаточным, приведу ниже. Сразу скажу, что речь идет о здоровых детях и диспансерном наблюдении. При подозрении на патологию ребенок должен быть осмотрен всеми профильными врачами, но это осмотры по показаниям.

Скрининг на врожденные заболевания («пяточка»), аудиоскрининг (проверка слуха), кардиоскрининг (исключение врожденного порока сердца) — роддом.

Педиатр — один месяц, затем перед каждой вакцинацией. До года ребенок должен получить БЦЖ (в роддоме), гепатит В × 3 раза, КДСПГ × 3 раза, ротавирус × 3 раза, пневмококк × 3 раза, менингококк × 1 раз. Я рекомендую схему наблюдения 1–2–4–6–9–12–15–18 месяцев. Плюс дополнительные визиты для вакцинации от гриппа, если их не получается совместить с вышеназванными. Если прививка от гепатита В сделана в роддоме, как положено, то в первый визит прививок не делают, а все оставшиеся составляют полноценный план первичной иммунизации по расширенному календарю^[96].

Окулист — два месяца, год, затем ежегодно.

УЗИ тазобедренных суставов — один-два месяца. Если на УЗИ норма и педиатр не видит проблем, то консультация ортопеда не нужна.

Невролог — четыре месяца. Это оптимальный возраст, потому что до четырех месяцев невозможно выявить задержку развития и до этого возраста невозможны никакие эффективные лечебные интервенции. Впрочем, в последнее время я отказываюсь и от этого скрининга, если у меня нет никаких подозрений. Польза его не доказана, а вред вполне возможен.