Евгений Черносвитов – Общая психопатология. Том 2 (страница 25)

Г. П. Хожаинова (2003) приводит противоречивые мнения в отношении роли хронических воспалений придатков в развитии сексуальных расстройств. Приводятся также сведения, указывающие на значительную роль хронического воспаления гениталий в развитии сексуальной патологии. Процент аноргазмии у женщин с гинекологическими воспалительными заболеваниями по сравнению со здоровыми достоверных различий не имеет. «Патогенное действие воспалительного процесса на сексуальные функции проявляется в первую очередь у женщин с измененным обеспечением нейрогуморальной и психической составляющих или при нарушенных межличностных отношениях в браке». Таким образом, в каждом случае сексуальных расстройств, сопровождающих хронический аднексит, имеется «психическая составляющая» – неврозоподобное состояние. По точно также можно сказать, что во всех случаях, когда неврозоподобные состояния сопровождают хронический аднексит, имеется «сексуальная составляющая» в виде того или иного нарушения в сексуальной сфере. Проводя последовательно принцип клинико-патогенетического подхода в решении вопросов психиатрической помощи соматическим больным, здесь мы должны выделить еще один момент: характер течения (рецидивов) хронического сальпингоофорита. Установлено, что у большинства женщин обострение заболевания характеризуется отчетливой сезонной периодичностью. Правда, рецидивы, как правило, связываются с охлаждением и респираторными заболеваниями (такое объяснение, нужно заметить, не имеет под собой никаких объективно фиксируемых оснований и осуществляется скорее по принципу: post hoc, ergo propter hoc). Тщательный психопатологический анамнез и клинический анализ выявляют в этой «сезонной периодичности» аффективные фазные колебания. Эффективное применение антидепрессантов подтверждает правильность психиатрических оценок.

Переходим к разбору неврозоподобных состояний, встречающихся при названных выше мочеполовых заболеваниях. Сразу же подчеркнем, что мы не касаемся вопросов, связанных с клиникой психических заболеваний, в структуре которой могут находиться жалобы на мочеполовые расстройства, ибо это увело бы нас слишком далеко от нашей темы. Для наших исследований отправным пунктом является факт соматической патологии, диагностируемой не только клинически, но и всеми необходимыми и доступными объективными средствами, соответствующими современному уровню клинической медицины (в том числе, радиоизотопная диагностика, эхография, компьютерная томография и др.).

По клиническим особенностям неврозоподобные состояния в урологии разделяются на следующие группы: 1) по типу жалоб – все заболевания (конкретно-чувственный, аффективный, концептуализирующий, оценочно-эстетизирующий); 2) по отношению к аффективным колебаниям – а) как «фазные состояния» (хронический простатит, хронический аднексит); б) как конверсия аффекта (цисталгии, цистоцеле, опущение стенок влагалища без урологических расстройств); в) как аффективная лабильность (цистоцеле, НМПН, в меньшей степени – хронический простатит и хронический аднексит с ведущим симптомом сексуальных нарушений типа «психогенной импотенции», снижения либидо, аноргазмии и др.); 3) по ведущему психопатологическому синдрому – все заболевания распределялись следующим образом: а) синдромы (астенодепрессивный, истероневротический, истеро-ипохондрический, тревожно-ипохондрический, тревожно-фобический, обсессивно-фобический) составляют примерно – + или – 5% равное процентное соотношение: хронический простатит, хронический аднексит; б) синдромы составляют определенное процентное соотношение – минус 5—10% от астено-депрессивного (30—35%) до обсессивно-фобического (около 5%) Цисталгии, НМПН); в) в этом же соотношении, но обратной порядке, то есть от обсессивно-фобического (30—35%) до астено-депрессивного (около 5%) (цистоцеле, опущение стенок влагалища без урологических расстройств); 4) по отношению к преморбидной акцентуации все заболевания какой-либо избирательности не обнаружили (то есть, имело место равномерное определение астенической, психастенической, истерической, шизотимической, эпитимической, паранойяльной, циклотимической акцентуаций); 5) по типу течения – все заболевания скорее характеризовались приступообразно-возвратным (реккурентным) типом течения, без существенного прогрессирования органической патологии и появления каких-либо «негативных расстройств»; 6) по отношению к психотропным препаратам – а) антидепрессантам (по преимуществу) (хронический простатит хронический аднексит в 50% случаев, опущение стенок влагалища без расстройств мочеиспускания в 30—35% случаев, НМПН – в 20—25% случаев); б) антидепрессанты и небольшие дозы нейролептиков с психостимулирующим или антидепрессантным эффектом (френолон, эглонил, терален) (хронический простатит и хронический аднексит в 50% случаев, цистоцеле в 20—25% случаев, опущение стенок влагалища без расстройств мочеиспускания в 10—15% случаев); в) антидепрессанты и седативные препараты бензодиазепинового ряда (цисталгии – 100%, цистоцеле – 75—80%, НМПН – 75—80%, опущение стенок влагалища без урологических расстройств – 50—55%); 7) по отношению к методам психотерапевтической коррекции: а) к гипнотерапии (при эффективности гипноидного состояния – I—II ст. (хронический простатит – 20—25%, хронический аднексит – 50%, цисталгии – 25—30%, цистоцеле – 25%, опущение стенок влагалища – 75%, НМПН – 90%); б) к аутогенной терапии (хронический простатит – 75—80%, хронический аднексит – 50%, цисталгии – 35—40%, цистацеле 75—80%, опущение стенок влагалища – 25%, НМПН – 10%); в) рационально-корригирующей психотерапии – все заболевания в 100%; г) психотерапевтически резистентны (около 30% цисталгий). Пользуясь этой схемой нетрудно описать своеобразие неврозоподобных состояний, характерных для той или иной урогинекологической патологии. Возьмем, к примеру, цисталгии: жалобы конкретно-чувственного типа (неприятные, мучительные, постоянные, приковывающие к себе внимание больной ощущения в области мочевого пузыря или промежности, в виде жжения, рези, прокалывания, онемения, тяжести, распирания и т. п.), эти состояния возникают периодически или в связи с какими-либо провоцирующими факторами – простудными заболеваниями, охлаждением, переутомлением, психогениямн, или, чаще всего, вне всяких причин, причем видимых расстройств настроения не отмечается, иногда эти состояния сопровождаются повышенной идеомоторной (речедвигательной) деятельностью (то есть, речь идет о конверсии депрессии), в поведении больной черты демонстративности, склонность к утрированию своих переживаний, постоянная потребность рассказывать о своих ощущениях и расстройствах, красочно, образно их описывать (ведущий синдром истероипохондрический), но до болезни у этой пациентки характер отличался замкнутостью, склонностью к созерцательному мировосприятию и нестандартному мышлению, пишет стихи, увлекается символической поэзией, работает научным сотрудником, занимается математическим анализом (шизоидный преморбид), впервые цисталгии возникли на почве разрыва с любимым человеком, за которого собиралась выйти замуж и «близости» с его соперником, на которую пошла, чтобы заставить возлюбленного страдать; это было 10 лет назад, состояние прошло через месяц после упорного лечения у уролога (без психотропных препаратов), повторилось внезапно через 2 года, без всяких причин, дальнейшие обострения регулярные, но каждое «очень хорошо напоминает самое первое расстройство и словно постоянно таким образом возвращает больную к событиям десятилетней давности» (клиническая картина всегда одна и та же – дизурия, с преобладанием в дневное время, иногда усиливается, если совпадает с менструальным периодом, осадок мочи и цистоскопическая картина без изменений) (реккурентный тип течения), выраженный эффект от применения 75 мг амитриптилина и 15 мг тазепама (антидепрессанты и бензодиазепины), на сеансах гипнотерапии больная напряжена, объяснить свое сопротивление суггестивному воздействию не может, к аутогенной тренировке негативное «отношение» (психотерапевтически резистентна).

Для более развернутой иллюстрации основных аспектов клинической картины урогинекологических неврозоподобных состояний приведем две выписки из истории болезни.

В) Из историй болезни

Больной П. В. Н., 1940 г. р., врач-хирург, обратился с жалобами на неприятные, мучительные, «изнуряющие» ощущения типа зуда, жжения, рези, «саднения» в уретре, мочеиспускание свободное, безболезненное, но по утрам ощущение, что губки уретры слипаются, при надавливании на головку полового члена выделяется светлая капля, недостаточную эрекцию и преждевременную эйякуляцию, снижение полового влечения и «неприятный оргазм», который больной определяет как «тусклое удовольствие без удовлетворения», после полового общения – чувство досады, раздражения, а также разбитость и какой-то внутренний дискомфорт. Ранее к психиатрам не обращался, психопатологическая отягощенность не выявляется. Родился в семье рабочих вторым ребенком (старшая сестра, разница в годах 5 лет).

Из сексуального анамнеза известно, что платоническое либидо пробудилось в 7 лет, сексуальное в 11 лет. Первая эйякуляция во время сна при поллюции в 12 лет. Эротические игры со сверстниками – взаимная мастурбация, разглядывание половых органов совместно с девочками в 13 лет. В лет, отдыхая в деревне, научился «забавляться с курами» – показали деревенские мальчишки, впервые испытал сильное сексуальное возбуждение, чувства стыда или брезгливости при этом не испытывал. Там же, спрятавшись на сеновале, впервые подглядел половое сношение взрослых мужчины и женщины, при этом все внимание, почему-то, приковал анус мужчины. После чего попробовали с другом одногодкой друг друга «per ani», но ничего не получилось – эрекция была недостаточная. Приятнее было чувствовать его penis в своем anus’e, чем пытаться вводить свой penis в его anus. На этом «детский разврат прекратился». В дальнейшем, вплоть до брака, онанирует. Занимался мастурбацией и будучи в браке, когда жена была беременной, или когда уезжала на месяц и более в командировку. К другим женщинам никогда ранее не влекло. После первого сексуального общения с медсестрой отмечаются беспорядочные половые связи, кратковременные, чаще одноразовые: стал искать новых и сильных сексуальных ощущений. На этой почве подружился со своим молодым коллегой и вместе «искали сексуальных приключений». Стал «сексуально изощренным», на практике освоил «Кама сутру», изучил все наслаждения и испытал все радости, о которых говорит древний автор «Ветки персика». Излюбленной формой полового общения стала «lamur a’trua», в которую вступал вместе со своим новым приятелем. Попробовал себя и в «групповом сексе» – «это праздник души и тела». Такая сексуальная жизнь продолжалась около 1,5 лет (самое интересное, что жена не замечала в нем никаких перемен, семейная половая жизнь продолжалась в обычном русле). Затем, после очередной «сексуальной вылазки» внезапно появились мучительные ощущения в области промежности, зуд ануса, в уретре, внутренних поверхностях бедер, волосистой части лобка. Выделения в виде капли по утрам, ощущение слипшихся губок уретры. Вновь обратился к урологу. Гонококки в мазках не найдены. При уретроскопии обнаружено: незначительная гиперемия слизистой оболочки задней уретры, сосуды не видны, семенной бугорок обычной формы и размеров, при прикосновении кровоточит, незначительная гиперемия слизистой, оболочки передней уретры. Складчатость груба, выражена неравномерно, передняя стенка уретры, особенно в местах расположения крипт, вдается в просвет тубуса уретроскопа, устья литтреевских желез и крипт расширены и окружены гиперемированной и несколько отечной слизистой оболочкой. При исследовании простаты: левая доля железы больше и плотнее правой, поверхность железы гладкая, границы четкие, болезненность при пальпации отсутствует, семенные пузырьки не прощупываются. В секрете предстательной железы от 20 до 30 лейкоцитов в поле зрения, незначительное количество липоидных зерен. В течение последних 2,5 лет систематически лечится у уролога. Наиболее эффективным средством считает массаж предстательной железы до 15—20 сеансов (исчезают неприятные ощущения, восстанавливается эрекция). Половая функция, по словам больного, имея явную тенденцию к снижению, периодически то полностью затухает, то вновь вспыхивает. Половая жизнь стала «совершенно неупорядоченной»; частые и беспорядочные половые общения «1’amour a’trois», где он больше бывает в качестве пассивного наблюдателя: гладит, ласкает совокупляющихся, трогает их половые органы и от этого испытывает сильное сексуальное возбуждение, которое может закончиться эякуляцией и оргазмом. Настоящее обращение к урологу и направление в урологическое отделение обусловлено очередным обострением хронического простатита. Консультация психиатра обусловлена выраженными неврозоподобными явлениями.