Евгений Черносвитов – Общая психопатология. Том 2 (страница 27)

(Отдельно, по-видимому, следует рассматривать хирургические урологические и гинекологические проблемы. Например, экстирпация матки и психические изменения, и др.).

Глава 5. Общая психопатология стойкого болевого синдрома при различных соматических заболеваниях

А) Постановка проблемы и её история

В последнее время в общесоматических стационарах выделяется особый контингент больных – с хроническим (стойким, привычным, некурабельным) болевым синдромом, представителей которого можно встретить в любом отделении как терапевтического, так и хирургического профилей. Перефразируя известного французского хирурга и философа Репе Лериша (1879—1955), посвятившего всю свою деятельность борьбе с болью, скажем, что человек, длительно страдающий болью, в известном смысле является медицинской сиротой, ибо он, несомненно, прошел длительный путь от одного специалиста (терапевта, хирурга, невропатолога, эндокринолога, онколога, гематолога, уролога, гинеколога) к другому, разуверившись в их помощи и разочаровавшись в них, как медик. Он, при этом, подвергся всевозможным обследованиям, у него взяли массу анализов, он принял не один килограмм лекарств, скорее всего он был (и не однажды!) прооперирован. Может быть он обращался и к экстрасенсам и узнал о своем биополе, и о биоритмах, о влиянии на его самочувствие солнечных и магнитных бурь и лунных циклов. Не исключено, что его заговаривали бабки, нашептывая и поплевывая на больное место. Но, в конце концов, он так и остается со своей болью. При этом, конечно, мы имеем в виду психически здоровых пациентов, ибо боль, как симптом различных психических заболеваний в настоящее время, можно сказать, изучена.

Больные со стойким болевым синдромом действительно представляют собой сложную и чрезвычайно актуальную клиническую проблему, включающую вопросы дифференциального диагноза, лечения, реабилитации и трудовой экспертизы. И, тем не менее, проблема хронической боли в общесоматической практике еще остается неисследованной. Р. Лериш (1954) незадолго до смерти писал: «Если бы мы точно знали, что представляет собой боль, было бы меньше неудач при нашем лечении».

Посвящая эту главу проблеме хронической боли, мы отдаем себе отчет в том, что можем рассмотреть лишь какой-то один, максимум – несколько ее аспектов, что позволяет нам десятилетняя практика психиатра в общесоматическом стационаре. Мы будем считать задачу успешно выполненной, если удастся поделиться своими наблюдениями с широкой медицинской аудиторией и привлечь таким образом ее внимание к этому острому вопросу практической медицины.

«Боль – это пес, который находится на страже вашей жизни» – говорили древние греки. Известный советский исследователь феномена боли Г. Н. Кассиль (1975) назвал ее «шестым чувством». Он говорит о трех психологических компонентах, трех сферах единой сущности боли: 1) обычно физиологическое чувство; 2) мотивационно-эмоциональные компоненты; 3) познавательно-оценочные компоненты.

Г. Н. Кассиль разделяет точку зрения на боль, высказанную отечественным психиатром В. Ф. Чижем (1890). «Боль является самой первой реакцией на убивающее живую ткань раздражение и самое ничтожное раздражение… Боль можно рассматривать как предупреждение об опасности; она сообщает организму, что, если раздражение будет продолжаться и будет интенсивнее, живая ткань, составляющая организм, превратится в мертвую ткань». В. Ф. Чиж подчеркивал, что боль возникает только на те раздражения, которые могут убить человека (сильный свет, сильный звук, отвратительный запах, вещества, отвратительные на вкус, но не разрушающие дыхательных путей и пищеварительного канала, не могут убить человека и поэтому не причиняют боли). Г. Н. Кассиль (1975) пишет по этому поводу: «Несмотря на то, что современная наука внесла много нового в учение о боли, эти положения, высказанные более полстолетия назад, в известной степени сохранили свое значение». С именем Р. Лариша связано современное медицинское и философское осмысление феномена боли, практический подход к ее преодолению (так, он говорит, что в аспекте отвлеченной морали боль есть благодеяние, стоическое пересиливание боли – высшее достоинство духа и одновременно признание беспомощности врача перед ее лицом). Он ввел понятие о «боли-болезни» и считал, что боль следует лечить так же, как и все другие заболевания человека. Для человека, постоянно испытывающего боль, характерно особое «болевое поведение». Г. Н. Кассиль (1975) подчеркивает, что «каждый лечащий врач знает, сколь часто боль становится болезнью, как легко, особенно при хронических заболеваниях, она сама создает патологию, которая без нее не существовала бы вовсе». Из сказанного выше мы выделим два момента: 1) боль возникает, когда есть угроза жизни (даже в ничтожной степени); 2) боль сама создает патологию (длительную боль необходимо лечить как болезнь). Субъективная сторона боли, по мнению специалистов (Кассирский, Кассиль и др.), прекрасно раскрыта в повести Л. Н. Толстого «Смерть Ивана Ильича».

Прежде чем перейти к нашим наблюдениям, приведем еще некоторые сведения по проблеме боли и о болевом синдроме в общесоматической практике по литературным источникам.

В 1968 г. в Луганске (инициатор – Луганский государственный педагогический институт им. Т. Г. Шевченко) вышел интересный, на наш взгляд, сборник, в котором были представлены результаты экспериментальных исследований по проблеме боли. Во вводной статье С. М. Дионисов (1968) пишет: «Сейчас уже хорошо известно, что ноцицептивные раздражения, ведущие к возникновению боли, приводят в то же время к разнообразным качественным и количественным сдвигам в организме – эти сдвиги мы и называем «эффектами болевых раздражений». Вот краткий перечень этих «эффектов» (по результатам представленных в сборнике работ): 1) подавление, усиление или извращение секреторной деятельности желудка (Гречишкина); 2) влияние длительного (хронического) ноцицептивного раздражения на эстральный цикл и гистологическое строение яичников (нарушение ритмичности и увеличение средней продолжительности эстрального цикла, увеличение количества желтых тел, характер гистологических изменений в яичниках в определенной фазе эстрального цикла не соответствует изменениям в слизистой оболочке матки (эксперимент на крысах); 3) после ноцицептивных раздражений действие фармакологических веществ изменяется, притом не только количественно, но и качественно; 4) ноцицептивные раздражители значительно снижают адсорбционную способность ретикулоэндотелиальной системы; 5) влияние длительных (хронических) ноцицептивных раздражителей на кровяное давление; 6) изменение белков крови (у собак) при ноцицептивных раздражителях; 7) влияние хронического болевого раздражения на интимные процессы мочеобразования в почках и диурез: под этим влиянием количество выведенной с конечной мочой мочевины как в процентном, так и в абсолютном отношении увеличивается, ее концентрационный индекс повышается, величина клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции воды уменьшается, диурез же остается неизменным, фильтрация мочевины падает, реабсорбция ее резко угнетается и др.; 8) влияние кратковременного болевого раздражения на содержание лейкоцитов в крови; 9) некоторые данные о влиянии длительного ноцицептивного раздражения на экспериментальный бластомогенез и др.

Перечисленные эффекты болевого раздражения прекрасно иллюстрируют как боль становится болезнью, показывают, какие механизмы это осуществляют. Практический врач, сталкиваясь с болевым синдромом в своей деятельности, несомненно должен знать и постоянно иметь в виду все эти механизмы. Особенно это необходимо в случаях, когда стойкий болевой синдром не имеет под собой какой-либо объективно диагностируемой органической патологии. «Свободно плавающая боль» (выражение японских психиатров) – наиболее страшный симптом, ибо врач теряется перед вопросом – откуда она? и заходит в Тупик, как лечить, если инструментально-лабораторные исследования не находят патологии.

Б) Попытка феноменологического изложения проблемы

Современные экспериментальные и клинические исследования предполагают важную роль серотонина и эндарфинов в возникновении боли, между которыми находится тесная взаимосвязь (по концентрации в спинномозговой жидкости). Проведено исследование в поисках анатомического субстрата феномена хронической боли, нейрофизиологических механизмов, а также принципов применения психотропных средств (антидепрессантов, анксиолитиков). Обнаружено, что назначение при хронической боли бензодиазепинов таит в себе известную опасность, поскольку эти препараты, тормозя высвобождение серотонина в ЦПС, могут способствовать усилению перцепции боли. Оптимальное действие проявляет, по-видимому, лекарственная комбинация некоторых трициклических антидепрессантов с транквилизаторами фенотиазинового ряда. Данная закономерность может быть объяснена сочетанием антидепрессантного, анксиолитического и собственно обезболивающего действия указанного комплекса препаратов. Регуляторные механизмы болей вообще и боли хронической в значительной степени перекрываются. Косвенным подтверждением этой точки зрения служат данные об эффективности применения некоторых трициклических антидепрессантов (третичных аминов) не только при хронической боли, но также и при других разновидностях болевого синдрома. «Свободно плавающая боль» (или боль чисто «психологического порядка»), при которой какая-либо органическая патология может отсутствовать, как правило, сопровождается тревогой, страхом и депрессией, а нередко – своеобразной агрессивностью. Хорошей моделью такой боли являются постоперационные болевые состояния. Если в послеоперационном периоде боль непосредственно связана с притоком нервных импульсов из поврежденной ткани, то в дальнейшем, когда этот приток практически прекращается, она становится «следовой» или «плавающей» и часто трансформируется в депрессию. До того, как она перешла в депрессию (психопатологическое явление), ее можно устранить назначением плацебо. Психологическая окраска синдрома послеоперационной боли в значительной степени зависит от личностных и культурных факторов. Боль психологического порядка хорошо курируется методами психотерапии, в частности, гипнотерапии. Из психотропных препаратов эффективны антидепрессанты.