Евгений Черносвитов – Общая психопатология. Том 2 (страница 13)

Резюме. Ни родители больной, ни она сама по характеру не склонны к интроспективным наблюдениям. Они экстраверты – обращены к внешней жизни, «природе» и себя воспринимают как ее часть. Из анамнестических данных трудно выявить определенные черты акцентуации, ничто не указывает за циклотимический преморбид. Анамнез гипертонической болезни у вашей пациентки также типичный и хорошо отражает различные этапы сердечно-сосудистых расстройств, что нашло своеобразное выражение в жалобах, вначале по гипертоническому, а затем по невротическому типу. Обращает на себя внимание определенная зависимость субъективной переработки болезненных явлений от их клинической картины. Так, одни жалобы (на головную боль, головокружение и т. д.) сменяют другие (внутреннюю напряженность «до дрожи», раздражительность, нервозность и т. д.) не только на различных этапах заболевания, но и на одном этапе (выраженного неврозоподобного состояния). Можно со всеми основаниями говорить, что у нашей пациентки неврозоподобные расстройства маскируют истинное проявление гипертонической болезни.

Итак, мы рассмотрели клинические варианты взаимосвязи сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС, гипертоническая болезнь) и аффективных колебаний. Условно каждый «случай» можно отнести к определенной «роли», которую играет в патогенезе сердечно-сосудистых расстройств фактор аффективности. Так, в первом случае речь идет о «стрессоре» (в преморбиде явная циклотимическая акцентуация, периодически «запускающая» патологические механизмы обострения ИБС со стенокардией), во втором случае речь идет о «маске» (циклотимическая предрасположенность в анамнезе выявляется с трудом, в клинической картине депрессия предстает завуалированной соматической симптоматикой – своеобразной динамикой повышения АД), в третьем случае – о «эквиваленте» (в преморбиде субдепрессивные стигмы явно не обнаруживаются, в клинической картине эквивалентами депрессии являются опять же приступы высокого АД, хорошо купируемые с применением антидепрессантов), в четвертом случае – о «заместителе» (циклотимическая акцентуация в преморбиде не выявляется, в клинической картине депрессия полностью «замещена» неврозоподобной симптоматикой, сопровождающей гипертоническую болезнь и ИБС, ведущий тревожно-ипохондрический синдром по своей структуре и психотропности не имеет отношения в истинном смысле к соматогении, а является фазовым состоянием, что указывает на циклотимический радикал в преморбиде).

Конечно, такое распределение «ролей» аффективности весьма условно и относительно, ибо в каждом случае есть моменты всех аспектов взаимосвязи аффективных колебаний и этиопатогенетических механизмов сердечно-сосудистых заболеваний, что хорошо показывает тщательный клинический анализ и эффективность от применения антидепрессантов. Лечение последними (с учетом катамнестических данных) позволяет считать, что «роли» фактора аффективности в патогенезе и патопластике сердечно-сосудистого заболевания (ИБС, гипертонической болезни) находятся в известном порядке и последовательности: на инициальном периоде доминирует «стрессор», на этапе формирования ведущего синдрома (психопатологического или синдрома стенокардических приступов, или повышения АД) – «маска», на этапе наиболее развернутой клинической картины – «эквивалент», в период стабилизированных (типичных) состояний – «заместитель». Знание этих моментов чрезвычайно важно для дифференциальной диагностики и, следовательно, патогенетически обусловленной терапии, в том числе психотерапии. В этой главе мы рассмотрели неврозоподобные состояния, которые наиболее часто встречаются в кардиологической практике. Правильное понимание жалоб больных и верная оценка роли фактора эффективности в патогенезе и патопластике психосоматических нарушений – залог успешной терапии и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. И – подтверждение необходимости значительного вклада клинической практики в Общую Психопатологию!

Глава 2. Заболевания органов дыхания

А) История терминологии

На симпозиуме в Лондоне, организованном фармакологической фирмой «США» в 1958 г., был принят термин «хронические неспецифические заболевания легких» (ХНЗЛ), который объединил диффузные заболевания – хронический бронхит, бронхиальную астму, эмфизему легких. В 1962 г. на международном симпозиуме в Москве к ХНЗЛ были присоединены хроническая пневмония, пневмосклероз, бронхоэктатическая болезнь. Объединение этих заболеваний в одну группу основывалось на общности многих патоморфологических и клинических проявлений и нередком их сочетании в позднем периоде. Такое выделение группы ХНЗЛ весьма условно, ибо хронический бронхит, хроническая пневмония, бронхиальная астма – нозологически самостоятельные заболевания, в то время как пневмосклероз, вторичные эмфизема и бронхоэктазы имеют значение синдромов, являясь осложнением основных форм ХНЗЛ. Вопросы терминологии и классификации ХНЗЛ все еще остаются дискутабельными. Так, например, в Международной классификации болезней, травм и причин смерти 19-го пересмотра (ВОЗ, 2005) отсутствует одно из частых заболеваний группы ХНЗЛ – хроническая пневмония.

Актуальность всестороннего изучения ХНЗЛ и связанных с ними проблем в значительной степени определяется ростом заболеваемости в последние десятилетия, который столь велик, что некоторые формы ХНЗЛ могут считаться массовыми (бронхиальная астма, хронический бронхит). Приводятся такие данные: при целенаправленном обследовании более 13 тыс. человек ХНЗЛ выявлены в среднем у 9,8% взрослого населения. Массовость этих заболеваний придает их восстановительному лечению социально-медицинское значение, ибо они занимают

Важное место в структуре общей заболеваемости, инвалидизации смертности населения. Урбанизация, загрязнение атмосферы (с внешней средой соприкасается 500 м² поверхности легких), недостаточное лечение острых форм заболеваний и другие причины привели в последние 10 лет к резкому увеличению числа больных ХНЗЛ. По данным ВНИИ пульмонологии Минздрава РФ, средний уровень заболеваемости ХНЗЛ в нашей стране в последние годы составил 329 на 10000 взрослых жителей, при этом ежегодный прирост частоты ХНЗЛ составляет 6—7% для городского и 2—3% – для сельского населения. Проблема ХНЗЛ является одной из наиболее важных в пульмонологии. Несомненный интерес представляет изучение различных заболеваний, входящих в эту группу, прежде всего в аспектах происхождения, профилактики, лечения и реабилитации больных. Это относится в полной мере и к работе психиатра в пульмонологическом отделении. На первом плане психиатрического подхода к проблеме ХНЗЛ находятся два заболевания – бронхиальная астма и хроническая пневмония. Но вопросы, возникающие перед психиатром в связи с проблематикой этих заболеваний, имеют не столько общих, сколько различных моментов. Остановимся на этом несколько подробнее.

В отношении бронхиальной астмы сложилась в настоящее время, на наш взгляд, парадоксальная ситуация: с одной стороны, отнесение ее к аллергическим болезням вроде бы не вызывает сомнения. С другой стороны, во-первых, у большинства больных этиологическая терапия вследствие безуспешности поиска аллергена оказывается невозможной, а, во-вторых, все более широкое применение в лечении получают психотропные препараты. Оценивая сложность этиологии и патогенеза бронхиальной астмы, аллергическая теория ни в коей мере не отрицает роли генетических факторов в формировании болезни, отдает должное также нейрогенным механизмам и ряду факторов внешней среды, оказывающих существенное влияние на течение болезни. Однако непосредственной причиной, вызывающей начало болезни, ее пусковым механизмом она считает аллергическую реакцию, развертывающуюся в тканях бронхиального дерева (А. Д. Адо, М. Р. Адрианова). Как видно, роль «нейрогенных механизмов» в аллергической теории находится на втором плане (для «массовых сцен», наряду с другими второстепенными факторами). 1. И. Сокольский более 100 лет назад расценивал ее как невроз, объясняя астматический приступ спазмом бронхов, вызванным нервными, в том числе психогенными импульсами. D. Raskemann в 1918 году предложил классификацию бронхиальной астмы, в которой делит ее на две группы: extrinsic (экзогенная, происходящая извне) и intrinsic (эндогенная, обусловленная внутренними факторами). Во второй группе находится психосоматическая форма астмы. В настоящее время последняя находит место лишь в классификациях, построенных по принципу мультикаузальности бронхиальной астмы, в подходах к ней как синдрому, здесь же отводится главенствующая роль в ее лечении психотерапии и психотропным препаратам. Вместе с тем «обязательный признак» бронхиальной астмы – приступ удушья, вызываемый бронхоспазмом, гиперсекрецией и отеком слизистой бронхов, может быть проявлением некоторых нервно-психических расстройств, а также внушением в гипнотическом состоянии. В патогенетических механизмах бронхиальной астмы в основе «нервного компонента» лежат аллергические процессы, состояние сенсибилизации организма к белковым и бактериальным аллергенам сопровождается глубокими изменениями функционального состояния нервных клеток, нервных волокон и нервных окончаний. Невротические явления и другие нервно-психические расстройства, в том числе и патохарактерологические изменения «это лишь вторичные явления и любая другая интерпретация приводит к мистификации основной проблемы», «многократные попытки сторонников психосоматической концепции бронхиальной астмы связать ее этиологию с какими-то особенностями личности больного оказались безрезультатными». Изучение клинических особенностей бронхиальной астмы у детей также может привести к двум противоположным выводам. С позиций аллергической теории авторы приходят к выводу «о вторичном характере» изменений психики у ребенка, зависящем как от мучительных переживаний в связи с болезнью, так и от реакции родителей на болезнь, ребенка, часто непродуманной и «педагогически необоснованной». С позиций психосоматических представлений «рост заболеваемости бронхиальной астмой у детей, особенно младенческого возраста, зависит не столько от аллергических факторов, сколько от инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей и сопутствующих психических факторов». Активное применение психотропных препаратов в лечении бронхиальной астмы убедительно показывает, что они не только снижают частоту и уменьшают тяжесть астматических атак, но и создают возможность уменьшения для резкого сокращения доз соматотропных препаратов и, прежде всего, гормонов. Психотерапевтическое лечение бронхиальной астмы также показывает, что «одно из ведущих мест в патогенезе бронхиальной астмы занимают психологические факторы, что требует как можно более раннего присоединения психотерапевтических возможностей в ее лечении». Необходимо признать, что наряду с углубленным изучением механизмов сопротивляемости организма, бронхиальной проходимости, роли инфекции, функции самоочищения бронхов при ХНЗЛ и несомненным возрастанием интереса к часто наблюдаемым нервно-вегетативным нарушениям, значение эмоционального фактора в патогенезе ХНЗЛ остается невыясненным. Есть основания предполагать, что в формировании вегетативно-эмоционального синдрома при ХНЗЛ, вероятно, играют роль психогении детского возраста, актуальные психотравмы, энцефалопатии. Изучение нейровегетативного и психоэмоционального статусов больного ХНЗЛ (и, на переднем плане – бронхиальной астмы) имеет очень большое значение в процессе реабилитации, где важно знать типы личностного реагирования на болезнь, то есть преморбидные особенности больного.