Елизавета Гребешкова – Самое главное о женском здоровье. Вопросы ниже пояса (страница 26)
• ранняя (40–44 года);
• своевременная (45–55 лет);
• поздняя (старше 55 лет).
Симптомы климакса
Как понять, что у меня климактерический синдром? Совершенно не всегда женщина понимает, что конкретно с ней происходит и почему у нее возникают те или иные симптомы. Для диагностики климактерического синдрома используется шкала Грина. Прочитайте симптомы и отметьте, как часто исптываете те или иные симптомы:
Шкала Грина – оценка симптомов КС (климактерического синдрома)
Как видите, симптомы не сказать, чтоб уж очень специфичные, они могут быть следствием и других расстройств, например, эндокринологических. Но! Найдя у себя эти симптомы, вам надо будет обратиться к гинекологу. После осмотра можно будет точно сказать, климакс это или нет.
Кому показана менопаузальная гормональная терапия?
• Женщинам с климаксом (то есть, когда есть симп-томы) – умеренный и тяжелый по выраженности климакс, снижающий качество жизни, расстройства сексуальной функции, сухость во влагалище, болезненность при половом акте.
Терапия с данной целью назначается как возможность восполнить дефицит эстрогенов, вызывающий данные симптомы.
Терапию можно начинать при возрасте пациентки младше 60 лет и длительности менопаузы менее 10 лет;
• Женщинам в перименопаузе и в менопаузе для профилактики остеопороза.
Назначение терапии для профилактики остеопороза показано женщинам в перименопаузе, а также женщинам в постменопаузе моложе 60 лет и длительностью менопаузы не более 10 лет.
Менопаузальная гормональная терапия является эффективным методом предотвращения потери костной массы, которая наиболее выражена в первые 3–5 лет постменопаузы, а также способствует сохранению качества кости и межпозвонковых дисков у женщин в постменопаузе. Эффективность терапии доказана в отношении снижения риска перелома. Более того, данный эффект сохраняется длительное время после прекращения приема терапии;
• Преждевременное истощение яичников и ранняя менопауза;
• Двусторонняя овариэктомия – полное удаление обоих яичников.
Как видите, удаление матки не играет никакой роли в гормональном состоянии женщины, так как матка не вырабатывает гормоны. Значит, даже при наличии матки, но полном удалении яичников, будет показана терапия. Когда? Если нет противопокзааний, удаление яичников не было связано со злокачественными новообразованиями, то необходимо начать терапию прямо в день операции.
При нежелании пациентки использовать гормональную терапию, при противопоказаниях к гормональной терапии может быть использована негормональная терапия. Принципы и возможные варианты обсудим ниже.
Я хочу, чтобы вы понимали, что терапия
климакса не решит вопросы разряда: «хочу быть молодой в 80 лет». так, увы, не сработает. терапия климакса – это решение выше обозначенных проблем, не более.
Что надо сделать перед назначением менопаузальной гормональной терапии?
Для того, чтобы назначенная терапия была безопасной и эффективная, необходимо пройти обследование:
1) УЗИ органов малого таза.
Прежде всего нас интересует обнаружение возможных противопоказаний для терапии: опухоли, подозрение на онкологический процесс, но так же интересует и базовое состояние органов.
Толщина эндометрия (иначе называется в протоколах м-эхо):
– при толщине 4 мм и менее терапия не противопоказана;
– при толщине 5 и более мм показан контроль на 5–7-йдень менструального цикла с оценкой толщины эндометрия. Если менструации нерегулярны, назначаются на 12–14 дней прогестагены для того, чтобы пошли менструации. Если месячных так и нет спустя 7 дней после последнего дня приема прогестагенов, и толщина эндометрия 5 и более мм, показана гистероскопия с раздельным лечебно-диагностическим выскабливанием.
2) Обследование молочных желез.
Обследование молочных желез, согласно возрасту:
– маммография, начиная с возраста 40 лет с классификацией плотности по шкале ACR;
– УЗИ молочных желез в возрасте до 40 лет с оценкой по шкале BiRADS;
Если с последнего обследования прошло более 6 месяцев, рекомендовано исследование повторить. При наличии узловых образований в молочных железах или заключения BiRADS НЕ 1 и 2 (а например BiRADS III, IV и т. д.) рекомендовано посетить маммолога для выявления показаний/противопоказаний к приему менопаузальной гормональной терапии.
3) Измерение АД.
4) Общий (клинический) анализ крови.
5) Анализ крови биохимический общетерапевтический (уровень глюкозы/ гликированного гемоглобина в крови натощак; общий белок; билирубин, креатинин) и анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический (уровень общего холестерина крови, ЛПНП-ХС, ЛПВП-ХС, триглицериды).
6) Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки – ПАП-тест.
7) Оценку риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Используется шкала PADUA – данные анамнеза – того, что вы рассказываете о своих заболеваниях в течение жизни.
Это обязательные обследования, иногда список может быть расширен в связи с индивидуальными показаниями.
Существуют два вида терапии – гормональная и негормональная.
Гормональная терапия
Существует масса особенностей и нюансов в назначении менопаузальной гормональной терапии. Я постараюсь осветить все возможные варианты, чтобы вы могли понять, возможно ли для вас назначение терапии или нет, какой именно принцип терапии подойдет для вас, а когда надо перейти к негормональным видам терапии.
Как выбирается менопаузальная гормональная терапия?
Выбор производится на основании анамнеза (вам надо будет вспомнить и рассказать о всех своих заболеваниях), семейного и гинекологического анамнеза, выраженности симп-томов, стадии репродуктивного старения (по STRAW-10), результатов обследования, предпочтений и ожиданий женщины. Да, последнее супер важно. Если женщина категорически против гормональной терапии, боится ее, имеет предубеждение против, даже если начнет прием, точно отменит, так как найдет у себя все возможные и несуществующие побочные эффекты. Ваше желание или нежелание – важно! Пациент ровно такой же участник процесса подбора терапии.
Менопаузальная гормональная терапия в широком смыс-ле направлена на купирование симптомов климактерия и профилактику остеопороза. Эта терапия должна быть эффективна при использовании минимально возможных доз. С течением времени обычно можно понизить дозировку применяемой терапии.
В РФ зарегистрированы пероральные препараты МГТ с включением стандартных (2 мг), низких (1 мг) и ультранизких (0,5 мг) доз эстрогенного компонента в форме эстрадиола или эстрадиола валерата, прогестагены и эстрогены в комбинации; антиандрогены и эстрогены; прогестагены и эстрогены (для последовательного «календарного» приема); прогестагены и эстрогены (фиксированные сочетания). Кроме того, есть трансдермальные системы (пластыри и гели), а также синтетический стероид.
Когда же и кому что нужно применять? Если удалена матка.
Если нет матки, показана монотерапия эстрогенами (без прогестеронов). Матку могут удалять вместе с ячинкиами – в этом случае при отсутствии противопоказний терапию надо начинать как можно раньше, а может быть матка удалена без яичников – в этом случае терапия показана при симптомах климактерия и/или для профилактики остеопороза.
Имеет значение – оставлена ли шейка матки. Если шейки матки нет – выбираем монотерапию эстрогенами, если шейка есть (была выполнена надвлагалищная ампутация матки), или удалена матка, а в процессе операции обнаружен наружный распространенный генитальный эндомет-риоз, показана терапия эстрогенами и прогестеронами.
• Преждевременное истощение яичников;
Назначаем пациенткам терапию для улучшения качества жизни, лечения климактерических симптомов, профилактики остеопороза, по крайней мере до возраста естественной менопаузы – 50–51 года. Таким пациенткам обычно требуются более высокие дозы препаратов для достижения целевых значений содержания гормонов в крови.
• Генитоуринарный синдром;
Локальная (вагинальная-крема) терапия эстрогенами в низких дозах предпочтительна для женщин перии постменопаузального периода с жалобами только на симптомы ГУМС: сухость влагалища, болезненность или дискомфорт при половой жизни, связанные с этим состоянием. Симптомы ГУМС и выраженность атрофических изменений мочеполового тракта имеют прогрессирующее течение и возобновляются через 1–3 месяца после прекращения гормональной терапии.
Длительные наблюдения (6–24 мес.) показывают отсутствие влияния локальных эстрогенов на эндометрий, поэтому не требуется дополнительного использования прогестагенов. Локальные эстрогены не повышают риск тромбэмболических осложнений, рака молочных желез, сердечно-сосудистых заболеваний, гиперплазии и рака эндометрия по данным наблюдательных исследований.
Назначают препараты эстриола местно, при этом даже нет ограничений по возрасту – можно и после 60 лет. Терапия длительная! Сначала назначают для насыщения эпителия эстрогеном каждый день на 2–4 недели, затем по мере улучшения самочувствия пациентки – 2 раза в неделю длительно.