Елена Суслова – Хочу быть здоровой. Женщинам о норме, болях, заболеваниях, лечении, гормонах и многом другом (страница 4)
Боль в груди может вызывать и не сама молочная железа? Что за бред… Все хорошо, так бывает. Боль может иррадировать в область грудных желез при проблемах с позвоночником, при боли в грудной клетке, патологии сердца и желчевыводящих путей, при опоясывающем лишае, воспалении поверхностных вен на грудной клетке (болезнь Мондора) и других заболеваниях. Опрос и осмотр помогут на начальном этапе исключить все, что не входит в компетенцию гинеколога.
Остается она – боль, которая появляется за 4 дня и более до менструации (в среднем за 1–2 недели) и, как правило, исчезает во время менструации. То есть мы видим цикличность, регулярность болевых ощущений в груди и их связь с месячными. Такая боль обычно двусторонняя, «разлитая», при этом женщина может замечать, что грудь «набухла»: отечна или увеличена в размере. Это может длиться несколько месяцев и снижать качество жизни. Циклическая боль в молочной железе называется мастодинией.
Но есть ее родная сестра – нециклическая боль, характерная для фиброзно-кистозной болезни молочных желез, мастита, травмы, тромбофлебита, а также для доброкачественных опухолей и онкологии. Не забудем про прием препаратов: контрацептивы, антидепрессанты, препараты для снижения давления и прочие лекарственные средства также могут оказать влияние на молочные железы.
Основное отличие циклической боли от нециклической – это отсутствие каких-либо других признаков или находок по данным УЗИ, маммографии, МРТ.
ВАЖНО!
Циклическая боль в груди не увеличивает риск развития рака молочной железы (РМЖ). У женщины, имеющей боль в молочной железе как изолированный симптом, такой же риск РМЖ, как и у женщины без нее. Это утешает, не правда ли?
ПОЧЕМУ У МЕНЯ БОЛИТ ГРУДЬ, А У МОЕЙ МАМЫ/ПОДРУГИ/СОСЕДКИ НЕТ?
Хороший вопрос, который задают врачу многие девушки.
Нет единого мнения или гипотезы, почему так. Обсуждается роль избытка эстрогенов, недостатка прогестерона, гиперпродукции пролактина или повышения чувствительности рецепторов к нему, а также нарушение в работе щитовидной железы.
При отсутствии симптомов: выделений из сосков, нарушения менструального цикла, симптомов гипотиреоза – сдавать гормоны не рекомендовано.
Что же должен проверить врач?
• Для начала врач должен собрать анамнез (историю вашей жизни и вашего заболевания), узнать о наследственной предрасположенности к РМЖ и прочие риски, уточнить характер боли и цикличность.
• Провести осмотр молочных желез и пальпацию.
• Принять решение о дальнейшем дообследовании: УЗИ, маммографии, МРТ – это зависит от результатов опроса и осмотра (в некоторых случаях ничего не потребуется).
Начинать нужно с головы. Большинство исследований показывают нам, что, если женщине провести дообследование, которое исключит какие-либо образования, и сказать, что боль не повышает риск РМЖ, – это само сработает как обезболивающее.
Нет, я не шучу. Статистика неумолима – в 20–25 % случаев боль проходит!
А дальше на арену выходит бюстгальтер. Правильно подобранный бюстгальтер может решить проблему мастодинии у 85 % женщин. Рекомендовано выбирать бюстгальтер с хорошей поддержкой спортивного типа.
И далее к терапии могут быть добавлены медикаментозные средства: обезболивающие гели, агонисты дофамина, препараты прогестерона (применяют только в России), антиэстрогены (редко). В ряде случаев врач скорректирует применение гормональных препаратов, получаемых женщиной (изменяет режим и дозу или вовсе отменяет), а также даст рекомендации по диете.
Головная боль
Существуют разные виды головной боли, диагностикой и лечением которых занимаются неврологи. Для акушера-гинеколога важен лишь один вид головной боли, способный кардинально изменить тактику ведения пациентки. И это – мигрень.
МИГРЕНЬ – сильная, обычно односторонняя пульсирующая боль, которая часто рецидивирует. Может продолжаться от 4 до 72 часов и нарастать при движении, сопровождаться повышенной чувствительностью к световым и звуковым раздражителям.
Различают 2 типа мигрени: с аурой и без.
АУРА – симптом, предшествующий мигрени, при котором нарушается функция зрения, иногда совместно с осязанием и речью.
У многих аура сопровождается появлением яркого «слепого» участка в одном глазу, который увеличивается в размере и в итоге принимает лунообразную форму с зазубренными краями. Примерно в 30 % случаев ауре сопутствует покалывание в одной из ладоней, которое постепенно распространяется на всю руку и часть лица с той же стороны. Аура претерпевает медленное развитие в течение нескольких минут и затем исчезает в течение часа, обычно являясь предвестником головной боли.
ВАЖНО!
Такие явления, как возникновение пятен или вспышек в поле зрения либо снижение четкости зрения, которыми часто сопровождается мигренозная головная боль, не относятся к разряду мигренозных аур.
Известно, что женщины с мигренью, независимо от гормональной контрацепции, имеют повышенный риск ишемического инсульта:
• если нет мигрени, риск инсульта – 2,5/100 000 человек в год;
• если мигрень без ауры – 4,0/100 000 человек в год;
• мигрень с аурой – 5,9/100 000 человек в год.
При этом если женщина получает комбинированную гормональную контрацепцию (КГК), то риск увеличивается у всех, но наиболее значимо у тех, кто страдает мигренью с аурой:
• если нет мигрени – 6,3/100 000 человек в год;
• мигрень без ауры + гормоны – 25,4/100 000 человек в год;
• мигрень с аурой + гормоны – 36,9/100 000 человек в год.
Эти данные были представлены консенсусом Европейского общества головной боли совместно с Европейским обществом по контрацепции и репродуктивному здоровью в 2017 году [1].
В идеале оценивать головную боль должен невролог, но в существующих реалиях, думаю, ответ для многих будет очевиден.
Поэтому на приеме вам должны задать 3 ключевых вопроса:
1. Есть ли повторяющиеся головные боли?
2. Являются ли повторяющиеся головные боли мигренью?
3. Мигрень с аурой или нет?
30 % людей будут иметь оба типа мигрени.
Самое простое – заполнить анкету-опросник.
Про ауру расскажет визуальная шкала ауры VARS. В ней учитываются 5 разных эффектов. Остается подсчитать баллы – и диагноз готов.
Мигрень без ауры более чем у 50 % женщин связана с менструальным циклом и его гормональными колебаниями. Такая мигрень получила название менструальная мигрень (ММ). Боль в таком случае начинается в перименструальный период за 1–2 дня до менструации и до 3 дней в дни менструации. Однако ММ может начаться в этот период, а также периодически возникать в любой день цикла.
Существует мигрень, которая не зависит от колебаний гормонов – неменструальная мигрень.
Менструальная мигрень более тяжело поддается лечению, чем иная мигрень, и характеризуется более продолжительными приступами и большей интенсивностью боли.
ПОЧЕМУ ВОЗНИКАЕТ БОЛЬ?
Одна из основных теорий – падение уровня эстрогенов в конце менструального цикла. В то же время повышается концентрация простагландинов – тех же «товарищей», которые вызывают боль во время овуляции и менструации.
Разная чувствительность к колебаниям гормонов (все мы разные), разная чувствительность к простагландинам. И вишенка на торте – особый белок CGRP (кальцитонин-ген родственный пептид), который ученые на сегодняшний день винят в возникновении мигрени. Этот белок активно синтезируется в нервной системе, вызывает своего рода нейрогенное воспаление и активацию ноцирецепторов (рецепторы боли). Работает как трансформатор, усиливая болевые сигналы [2].
Нет одобренных ОСОБЫХ препаратов для лечения менструальной мигрени!
ЧТО ЖЕ ДЕЛАТЬ?
FDA (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств в США) и ЕМА (Европейское агентство по лекарственным средствам) указывают на то, что должны быть использованы препараты, которые применяют для мигрени, не связанной с менструацией.
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПРИСТУПА:
• триптаны,
• НПВС.
Женщины с ММ, которые не ощущают должного эффекта от купирования острого периода мигрени, должны получать профилактическую терапию [3].
С ЧЕГО НАЧАТЬ?
• Избегать воздействия типичных триггеров, таких как недостаток сна, употребление алкоголя, стресс.
• Начинать лечение сразу, не дожидаясь сильной боли. Если МЦ регулярный, то можно краткосрочно, курсами назначать терапию за несколько дней до менструации и несколько дней после ее начала.
Триптаны и НПВС – использовать, не дожидаясь боли в перименструальный период.
1) Одно рандомизированное клиническое исследование, в котором приняли участие 20 женщин, показало эффективность применения магния во второй фазе МЦ.
2) Комбинированная гормональная контрацепция.
Использование гормональной контрацепции с уменьшением безгормональных интервалов, например, применение вместо режима 21 + 7 режим 24 + 4 или несколько пачек подряд выявили бо́льшую эффективность.