Елена Корнеева – Оспаривание категории годности к военной службе с образцами жалоб, заявлений (страница 6)
Иные исследования. Лабораторные и морфологические исследования стенок кист и кистозной жидкости. Не рекомендуется выполнение цитологического исследования содержимого кисты почки (аспирационной жидкости) при пункционном лечении кист и получении содержимого кист. Полость простых кист, как правило, заполнена серозной жидкостью. В ряде случаев возможно геморрагическое содержимое кисты, однако истинные «геморрагические» кисты встречаются лишь 0,4—0,6%. Цитологическое исследование содержимого кисты почки (осадка содержимого кист) обнаруживает эпителиальные клетки без признаков атипии, иногда лимфоциты и макрофаги. При кистозных опухолевых образованиях почек III и IV категорий по Bosniak атипические клетки в аспиратах кист выявляют в 50% наблюдений. Ряд клинических кейсов показал, что в большинстве случаев данный результат оказывается ложноотрицательным.
Рекомендуется патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала почек (код A08.28.005) при всех оперативных пособиях, сопровождающихся иссечением стенок кист с целью исключения ее злокачественного потенциала. Макроскопически стенка кисты имеет гладкую, тонкую, блестящую поверхность, четко отграниченную от паренхимы почки. При микроскопии стенка кисты представлена соединительнотканной капсулой, выстланной уплощенным или однослойным цилиндрическим эпителием. В стенке кисты может наблюдаться хроническая воспалительная инфильтрация, клеточный состав которой представлен лимфоцитами и плазмоцитами, а также макрофагами, содержащими гемосидерин. В паракистозной зоне паренхимы почки на клеточном уровне определяются канальцевая атрофия, склероз межуточной ткани, гиалиноз клубочков и признаки хронического воспаления. При проведении патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала почек (исследования иссеченной стенки) (A08.28.005) необходимо исключить ее злокачественный потенциал. В российском исследовании было показано, что злокачественные новообразования после хирургического иссечения кист категории I, II и IIF выявлялись в 0%, 2,7% и 15,1% соответственно. Кисты почек, Bosniak II и выше, имеют разный злокачественный потенциал, однако говорить о перерождении кисты – малигнизации – не корректно. Злокачественные кисты обычно представляют собой опухоли на ранней стадии с низкой гистологической степенью злокачественности. Кисты почек Bosniak IV чаще всего представляют собой кистозную форму почечно-клеточного рака. Большинство почечно-клеточных карцином являются солидными, однако 4—7% являются кистозными и соответствуют категории Bosniak IV.
Сбор, анализ жалоб военнослужащего, данных его анамнеза – важное мероприятие
Не лишним будет заострить внимание на сборе и анализе жалоб военнослужащего, данных его анамнеза и осмотра. Учитывая, что в состав ВВК входят различные врачи-специалисты (врач-хирург, врач-терапевт, врач-невролог, врач-офтальмолог, врач-оториноларинголог и при необходимости – врачи других специальностей), то и сбор, анализ, жалоб военнослужащего его анамнеза и осмотра будут осуществлять каждый из врачей-специалистов, включенных в военно-врачебную комиссию.
В зависимости от того у какого врача-специалиста вы находитесь на приеме, а также от наличия заболеваний и жалоб будет собираться конкретный анамнез.
Анамнез – набор сведений о пациенте, которые необходимы врачу для постановки диагноза и назначения оптимального лечения. Сбор анамнеза считается важным этапом диагностики и одним из основных методов медицинского исследования. От того, насколько полным и исчерпывающими данными анамнеза обладает врач, в значительной мере зависит успешность терапии и профилактики заболеваний.
Каждый врач-специалист, включенный в военно-врачебную комиссию во время обследования и освидетельствования, будет получать информацию о здоровье обследуемого из четырех источников:
– медицинские документы из воинской части военнослужащего, проходящего обследование. Медицинская книжка и медицинская характеристика, в которые нужно своевременно потребовать внести актуальную информацию о своем здоровье, особенно о диагнозах вынесенных врачами гражданских медицинских организаций;
– медицинские документы из сторонних (гражданских) медицинских организаций, сведения о которых не внесены в медицинскую книжку или медицинскую характеристику;
– жалобы на здоровье непосредственно на приеме у врача-специалиста ВВК;
– результаты осмотров, исследований в рамках ВВЭ.
Но как понять, что должен, а что не должен спрашивать врач у обследуемого на приеме? Ответ на это вопрос помогут дать клинические рекомендации по тому или иному заболеванию (группе заболеваний). Необходимо, заранее найти клинические рекомендации по своему заболеванию. В клинических рекомендациях, как правило, имеется раздел «Жалобы и анамнез». В данном разделе подробно описаны вопросы, которые врач обязан уточнить у обследуемого и или выяснить из медицинских документов, иных источников.
Рассмотрим на примере клинических рекомендаций от 2024 года «киста почки». Находим в клинических рекомендациях два раздела 1.6. «Клиническая картина» и 2.1. «Жалобы и анамнез». Клинические проявления кисты почки приобретенной – скудные и неспецифичные. Больные обычно не предъявляют существенных жалоб. Больные предъявляют жалобы на периодические и постоянные тянущие боли в соответствующей половине поясницы или подреберье, без чёткой иррадиации. Боли могут усиливаться при физической нагрузке. Обычно боевые ощущения проходят в покое. Больные изредка предъявляют жалобы на наличие пальпируемого образования в подреберье, ощущение дополнительного образования в брюшной полости, выявляемых при самообследовании.
Обследование начинают с подробного сбора анамнеза, жалоб при этом обращают внимание на давность симптома, наличие болей или травмы поясничной области, а также на изменение артериального давления и наличие гематурии в анамнезе.
Киста почки приобретенная не имеет патогномоничных клинических признаков, а у 70% больных протекает бессимптомно, годами и даже десятилетиями не вызывает никаких клинических проявлений. Именно поэтому на основании только клинических симптомов её невозможно достоверно диагностировать. Нередко простую кисту случайно обнаруживают при обследовании больного по поводу заболевания, не имеющего к ней никакого отношения (патологии иных органов и систем).
К факторам риска развития приобретённых кист почек относятся следующие факторы:
пожилой возраст,
мужской пол,
мочекаменная болезнь,
курение,
артериальная гипертензия,
нарушение функции почек (азотемия),
сахарный диабет,
подагра.
Наиболее характерные симптомы кисты почки, следующие:
дискомфорт в подреберье или поясничной области,
артериальная гипертензия,
гематурия.
Боль и дискомфорт являются наиболее распространенными симптомами, которые чаще всего становятся причиной обращения к врачу. Прогрессирующая простая киста почки в некоторых случаях может приводить к обструкции верхних мочевыводящих путей, затруднять пассаж мочи из-за компрессии лоханки, чашечек или верхней трети мочеточника, вызывая болевой синдром. Данную симптоматику следует дифференцировать с симптомами других заболеваний (в том числе, симптомами мочекаменной болезни, дорсопатии и др.). При нагноении кисты заболевание протекает остро, с высокой температурой тела и усилением болей.
Сочетание простой кисты почки и артериальной гипертензии, которая носит транзиторный характер, встречается в 20% наблюдений. Артериальная гипертензия у больных с простой кистой почки имеет нефрогенный характер и обусловлена сдавлением кистой почечной паренхимы и следующей за ним ишемией почки. Однозначная установка простой кисты в качестве причинного фактора гипертонии во многом определяет выбор метода лечения и показания к опорожнению кисты независимо от её локализации. После опорожнения кист обычно происходит снижение артериального давления и нормализация концентрации ренина плазмы.
Под большим размером неосложненной кисты почки, принято понимать наибольшее сечение, превышающее 3 см. Начиная с этого размера применима активная хирургическая тактика по отношению к данному заболеванию. Своевременная ликвидация кисты или её опорожнение позволяет обезопасить функцию почки и устранить возможную симптоматику.
Все вышеизложенное должен устанавливать врач ВВК при обследовании и сборе анамнеза, жалоб.
Освидетельствование ВВК
В соответствии с пунктом 4 Положения о военно-врачебной экспертизе При освидетельствовании проводятся изучение и оценка состояния здоровья и физического развития граждан на момент проведения экспертизы в целях определения их годности к военной службе (приравненной службе), обучению (военной службе) по конкретным военно-учетным специальностям, обучению (службе) по специальностям в соответствии с занимаемой должностью, решения других вопросов, предусмотренных законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, настоящим Положением, нормативными правовыми актами Министерства обороны Российской Федерации, других федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба (приравненная служба), с учетом результатов ранее проведенного обследования и с вынесением письменного заключения.