Елена Корнеева – Оспаривание категории годности к военной службе с образцами жалоб, заявлений (страница 5)

Обследование при «кисте почки»

В рубрикаторе клинических рекомендаций (https://cr.minzdrav.gov.ru) находим клинические рекомендации киста почки. Далее в клинических рекомендациях находим раздел 2 «Диагностика», в котором указано следующее:

Диагностика кисты почки приобретенной связана с определёнными трудностями из-за отсутствия специфических только для данного заболевания клинических проявлений, скудности субъективных симптомов заболевания, а в ряде случаев полностью асимптомным течением. Кроме того, большинство клинических симптомов кист почек имеют схожие признаки с опухолью почечной паренхимы, поликистозом почек, дермоидными и паразитарными кистами, гидронефрозом, абсцессом почки.

Критерии установления диагноза, состояния на основании:

анамнестических данных – выявленные ранее при обследованиях кистозные, жидкостные образования структуры почек, отягощенная наследственность в отношении кистозных заболеваний почек;

физикального обследования – жалоб больных на дискомфорт и боль в поясничной, подреберной областях, повышение артериального давления, примесь крови в моче. Пальпируемое малоболезненное образование в подреберной области, в проекции почки;

ультразвукового исследования почек – выявление в проекции почки эхонегативного, тонкостенного образования округлой или овальной формы, с чёткими и ровными непрерывными контурами с эффектом дорсального усиления;

компьютерной или магнитно-резонансной томографии почек с контрастным усилением – новообразование округлой или овальной формы, жидкостной плотности, не накапливающее контрастные средства.

Чаще всего физикальное обследование не позволяет достоверно судить о наличии простой кисты почки.

При физикальном обследовании больных с крупными размерами кист почки, в соответствующих подреберьях или фланговых областях живота можно пропальпировать увеличенную или смещённую книзу почку.

В ряде случаев может быть выявлена болезненность при пальпации и положительный симптом поколачивания в поясничной области при лёгком постукивании рукой в области проекции почек.

При измерении артериального давления у части пациентов (20%) отмечается артериальная гипертензия.

Рекомендуется измерение АД всем пациентам с кистой почки, с целью выявления артериальной гипертонии.

Осмотр пациента необходимо проводить стоя и лёжа в тёплом помещении. Пальпацию живота необходимо проводить не только лежа на спине, но в положении на боку, с приведенными к животу ногами. Перкуссию и постукивание поясничных областей следует проводить в положении больного сидя или стоя, нанося ребром руки короткие легкие постукивания в области проекции почек (реберно-позвоночный угол), поочередно справа и слева. Замеры АД необходимо проводить поочередно на обеих плечевых артериях. Данные физикального обследования позволяют выявить наличие объемного образования в подреберьях, боли в проекции почек и артериальной гипертензии.

Что касается лабораторных показателей, то их изменения неспецифичны, зачастую полностью отсутствуют. Тем не менее рекомендуется выполнять пациентам с кистой почки:

– общий (клинический) анализ мочи – с целью исключения микрогематурии.

– анализ крови биохимический общетерапевтический – для исключения повышения азотемических показателей (исследование уровня креатинина в крови, скорость клубочковой фильтрации).

Микрогематурия довольно редкий симптом простой кисты почки, свидетельствующий о нарушениях органного кровотока и венозном полнокровии органа. Исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, расчет скорости клубочковой фильтрации позволяет судить о признаках сопутствующей почечной недостаточности.

Инструментальные исследования. Внедрение в практику современных методов обследования (УЗИ, КТ, МРТ) позволяет в большинстве случаев установить точный диагноз.

Рекомендуется выполнение УЗИ почек как основного метода первичной диагностики и скрининга у всех больных кистами почек. Современное представление о диагностике кист почек сводится к первоочередному использованию ультразвукового метода ввиду практически повсеместной доступности, высокой эффективности, отсутствия побочных эффектов и низкой стоимости, что подтверждено результатами многолетних и многочисленных отечественных и зарубежных исследований. При УЗИ в В-режиме может быть проведена дифференциальная диагностика простых кист и осложненных кист. При выявлении признаков осложненной кисты почек (утолщение стенки, перегородок, солидный компонент и др.) требуется проведение компьютерной томографии почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием (A06.28.009.001) или магнитно-резонансная томография почек с контрастированием (A05.28.002.001) с описанием выявленных изменений по Bosniak. Ультразвуковое исследование с контрастным усилением также может быть использовано для характеристики кистозных образований почек по Bosniak.

Компьютерная томография. Золотым стандартом диагностики кист почек является компьютерная томография почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием. Метод позволяет не только выявлять кистозные образования, но и проводить дифференциальную диагностику кист и кистозных опухолей.

Рекомендуется выполнение компьютерной томографии почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием всем пациентам с кистами почек для проведения дифференциальной диагностики кист по категории Bosniak. КТ почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием является наиболее ценной и эффективной методикой диагностики кистозных образований почек, при отсутствии соответствующих противопоказаний к исследованию у пациента. Методики КТ с внутривенным болюсным введением контрастных средств (АТХ V08), внедренные в урологическую практику с 1972 г., в настоящее время являются «золотым стандартом» в обследовании больных кистозными образованиями почек. Эффективность КТ при кисте почки приобретенной достигает 100%. Именно на основании результатов КТ диагностики и создана рабочая классификация кист Bosniak. Новейшие методики обработки и цифровизации информации, трехмерные и мульпланарные реконструкции, виртуальная эндоскопия позволяют получить качественно новую информацию. Помимо определения характеристик кист, КТ почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием позволяет оценить топографо-анатомические взаимоотношения образований почек с элементами чашечно-лоханочной системы, воротами почек, сосудистыми структурами, соседними органами.

Основную сложность представляет диагностика сложных кист почек и кистозных образований, которые чаще всего представляют собой злокачественный кистозные опухоли. Для кистозных опухолей почки на серии снимков КТ почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием характерны узелковые участки в стенке или утолщенные перегородки кисты, которые по данным компьютерной томографии накапливают контрастных средств (АТХ V08), эти структуры чаще всего являются местом обнаружения рака.

Для почечно-клеточного рака (ПКР) и доброкачественных кист средняя плотность в предконтрастной фазе примерно одинакова и составляет 31,5 и 32,4 ед.HU, соответственно. В то время как почечно-клеточная карцинома демонстрирует значительно более высокие показатели в кортикомедуллярную фазу – 112,9 против 59,8 ед.HU, соответственно. Для дифференциации почечно-клеточной карциномы разработана формула. Согласно данной формуле если разница рентгенологической плотности в кортикомедуллярную фазу и плотности в предконтрастную фазу равна или составляет более 42 ед.HU, то наиболее вероятно, что исследуемое образование является ПКР. Данная методика имеет 97,1% чувствительности и 85,7% специфичности.

Сцинтиграфия почек и мочевыделительной системы. Рекомендуется выполнение сцинтиграфии почек и мочевыделительной системы (код A07.28.002) при необходимости определения функционального состояния поражённой кистой почки. Рост кисты почки, по данным ряда исследований, может приводить к атрофии почечной паренхимы и снижению СКФ пораженной кистой почки. Тогда как расчет объема почечной паренхимы и объема кратера кисты можно провести методом сегментации по данным компьютерной томографии почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием, применение сцинтиграфии почек и мочевыделительной системы используется с целью определения функции (СКФ) пораженной кистой почки и показаний к хирургическому лечению кисты почки. Утрата 20% почечной паренхимы может рассматриваться в качестве показания к выполнению сцинтиграфии почек и мочевыделительной системы, поскольку потеря одной пятой объема почечной паренхимы увеличивает вероятность существенного снижения СКФ более чем в 10 раз. Магнитно-резонансная томография. Рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии почек с контрастированием (A05.28.002.001) в качестве метода альтернативного компьютерной томографии почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием (A06.28.009.001), при наличии противопоказаний к последнему, а также с целью дифференциальной диагностики кистозных масс и сложных кист почек. МРТ почек с контрастированием является высокочувствительным и специфичным методом диагностики кист почек, при этом возможно использование данного метода у беременных, а также у пациентов с аллергией на рентгеноконтрастные средства, содержащие йод (АТХ V08A). По данным литературы, при использовании данного метода для диагностики сложных кист почек чувствительность его составляет 71%, а специфичность 91%. Стоит отметить, что при анализе КТ-изображений массивное обызвествление может маскировать мягкотканный компонент, для исключения которого возможно применение МРТ как метода, обладающего большей чувствительностью для выявления участков накопления КВ, в том числе не определяемых на фоне кальцинатов при КТ. МРТ почек позволяет визуализировать перегородки плохо идентифицирумые при компьютерной томографии, кроме того, позволяет дифференцировать сложные кисты почек с геморрагическими кистами и гематомами почки.