Елена Березовская – Малыш, ты скоро? Как повлиять на наступление беременности и родить здорового ребенка (страница 64)

ЭКО проводится в несколько этапов, начиная со стимуляции овуляции и заканчивая поддерживающей гормональной терапией уже наступившей беременности.

Качество яйцеклеток

В отношении проверки качества яйцеклеток до сих пор существовал серьезный пробел. Теоретически предполагалось, что искусственная стимуляция яичников для получения женских половых клеток с целью их оплодотворения не должна ухудшать их качество. Однако никто не знает, как можно определить качество яйцеклетки до ее оплодотворения.

Длительный период о качестве яйцеклеток судили по размерам (диаметру) созревающих фолликулов (пузырьков с яйцеклетками), но диапазон размеров нормальных фолликулов оказался слишком большим, поэтому такой метод не получил поддержки у практикующих репродуктологов.

Поскольку яйцеклетка окружена фолликулярной жидкостью, возник вопрос: а можно ли по каким-то особым маркерам этой жидкости определить качество яйцеклетки для правильного подбора полового материала перед процессом искусственного оплодотворения?

Фолликулярная жидкость к тому времени исследовалась уже не один год, и ее состав был хорошо изучен. Она играет важную роль в созревании ооцита, содержит большое количество прогестерона и других веществ. Оказалось, что свободно плавающая ДНК (дезоксирибонуклеиновая кислота) может быть хорошим прогностическим маркером, определяющим качество яйцеклетки и будущего эмбриона.

В крови человека и других жидкостях организма постоянно «плавает» большое количество фрагментов ДНК, попавших в плазму и кровь в результате разрушения и гибели клеток. Этот процесс – нормальное проявление функционирования организма: на смену старым и поврежденным клеткам приходят новые, недавно образовавшиеся клетки.

Фрагменты внеклеточной (или свободно плавающей) ДНК (cfDNA) были обнаружены еще в 1948 году, но тогда значение этой находки не поняли. И только в 2000-х ученые начали уделять особое внимание изучению этого вида ДНК, поскольку в случае массовой гибели клеток ее уровень в крови повышается. А это явление характерно для злокачественных образований и ряда других серьезных патологий организма.

В современном акушерстве успешно зарекомендовал себя метод определения фрагментов ДНК плода в крови и шеечной слизи матери, который используется как неинвазивное пренатальное кариотипирование. Этот метод постепенно замещает существующие пренатальные генетические скрининги, определяющие биомаркеры в крови беременной женщины, а также такие инвазивные методы диагностики, как забор околоплодных вод и ворсин хориона для определения набора хромосом плода.

Недавно французские ученые провели первое исследование для определения уровня cfDNA в фолликулярной жидкости у женщин, готовящихся к ЭКО. Одна из гипотез исследования формулировалась так: некачественные фолликулы имеют больше повреждений зернистых клеток, выстилающих пузырек внутри, что может влиять и на качество самой яйцеклетки. Количество внеклеточной ДНК в фолликулярной жидкости имеет строгую зависимость с размерами фолликулов – чем больше их размеры, тем выше уровень cfDNA (такое явление наблюдается при созревании яйцеклеток у многих млекопитающих). Но оказалось, что и небольшие фолликулы, как и зрелые с нормальными размерами, могут иметь повышенный уровень фрагментов ДНК, что говорит в пользу клеточного повреждения внутри фолликула. До 85 % такой ДНК возникает в результате гибели зернистых клеток путем самоуничтожения (апоптоза). Программа апоптоза включается в тех случаях, когда есть какое-то повреждение клеток, выявленное защитными механизмами организма.

Когда провели сравнение уровня фрагментации cfDNA в фолликулярной жидкости с трехдневными эмбрионами, которые образовались в результате оплодотворения яйцеклеток, полученных из исследуемых фолликулов, оказалось, что между уровнем фрагментации и качеством эмбрионов есть прямая зависимость. У здоровых эмбрионов уровень фрагментации был на 25 % меньше, чем у эмбрионов с патологиями. Объяснили ученые данный феномен тем, что между зернистыми клетками и ооцитом существует тесная связь и происходит постоянный «обмен сигналами», поэтому при нарушении развития этих клеток наблюдается нехватка «положительных сигналов», и развитие ооцита тоже страдает. По другой версии, механизм снижения качества ооцитов может быть связан с отрицательным влиянием «больных» зернистых клеток на развитие яйцеклетки путем выработки повышенного количества «негативных сигналов».

Можно сделать приблизительно такой вывод: высокая концентрация cfDNA в фолликулярной жидкости имеет связь с низким качеством эмбрионов.

Новое революционное открытие в репродуктивной медицине может помочь не только более качественно подобрать яйцеклетки для ЭКО, но и найти лучших женщин-кандидатов для проведения этой процедуры и получения более качественных донорских яйцеклеток. Все больше внимания уделяется изучению эмбриотоксических факторов, то есть веществ, приводящих к гибели эмбрионов у пар, страдающих спонтанными выкидышами. Возможно, между уровнем cfDNA в фолликулярной жидкости и этими факторами тоже существует связь. Но это следует выяснить путем новых клинических исследований.

Никто не знает, как можно определить качество яйцеклетки до ее оплодотворения. Для диагностики используют фолликулярную жидкость. Она содержит свободно плавающую ДНК, которая может быть хорошим маркером качества яйцеклетки. В настоящее время используется метод неинвазивного пренатального кариотипирования. Другие методы пока находятся в стадии исследования.

Предымплантационное генетическое тестирование

В большинстве публикаций, посвященных теме репродуктивных технологий, фигурируют данные о большей частоте пороков развития у плодов и новорожденных после ЭКО по сравнению с общей популяцией. Однако недавно появились данные, что предымплантационное генетическое тестирование не только понижает количество беременностей с плодами, пораженными пороками развития, хромосомными и генетическими заболеваниями, но и повышает уровень успешного проведения ЭКО и рождения здоровых детей. Объясняются эти утешительные сведения тем, что такое тестирование может отсеять дефектные эмбрионы еще до проведения ЭКО. Фактически проводится селекция здоровых эмбрионов, использование которых повысит шансы на получение здорового потомства.

Вокруг предымплантационного генетического тестирования в недавнем прошлом разгоралось много дискуссий, особенно в плане безопасности этой процедуры для самого эмбриона. Поскольку этот вид тестирования недешевый и требует как сложного технического оснащения, так и специалистов для его проведения и интерпретации, стоимость ЭКО в целом повышается. А значит, повышается и частота злоупотреблений этим тестированием.

Виды предымплантационного тестирования

В современной репродуктивной медицине имеются две разновидности предымплантационного тестирования: предымплантационный генетический скрининг (ПГС) и предымплантационная генетическая диагностика (ПГД). В реальности четких отличий между двумя видами тестирования не существует, так как они проводятся практически одними и теми же методами, но цели их проведения все же различаются.

При ПГС проводят выявление (случайное) аномального хромосомного набора у эмбрионов, готовых к подсадке, и чаще всего этим видом тестирования пользуются в тех случаях, когда важную роль играет возрастной фактор. От 40 до 60 % всех эмбрионов вообще – некачественные, а с возрастом женщины количество бракованных эмбрионов возрастает, к 40 годам достигая 80 %, что уменьшает возможность успешной имплантации после ЭКО до 6 %. Поэтому все чаще предымплантационный генетический скрининг используют у пар старше 35–37 лет, хотя четких рекомендаций, с какого возраста проводить ПГС, пока не существует.

В отличие от диагностики, скрининг может быть поверхностным, то есть с его помощью выясняют общее количество хромосом и отсутствие грубых «поломок» в них.

ПГД позволяет определить наличие пораженных генов или изменения в хромосомах, если в роду или семье были генетические и/или хромосомные заболевания. Существует около 200 заболеваний, связанных с «поломкой» всего лишь одного гена (кистозный фиброз, бета-талассемия, миотоническая дистрофия, синдром Марфана, мышечная дистрофия Дюшенна, гемофилия А и др.), включая возникновение наследственных видов рака (ретинобластома, рак молочной железы и др.).

Подобная диагностика важна и для определения пола будущего ребенка, поскольку ряд наследственных заболеваний может передаваться исключительно через половые хромосомы.

Технология проведения тестирования

Существует несколько технологий определения кариотипа и ДНК, в том числе полученной всего из одной клетки. Все технологии имеют свои преимущества и недостатки, поэтому результаты могут быть и ложноположительными, и ложноотрицательными, что требует от врача учета многих других важных фактов из истории семейной пары для принятия правильного решения.

Материал для исследования путем биопсии может быть получен из оплодотворенной яйцеклетки (через 8-14 часов после ее оплодотворения), и обычно такое тестирование проводится в странах, где получение клеток эмбриона запрещено. Этот сложный метод тестирования имеет много погрешностей.