Елена Березовская – Малыш, ты скоро? Как повлиять на наступление беременности и родить здорового ребенка (страница 59)

Стимуляция овуляции проводится с 1950-х годов для лечения разных заболеваний, чаще всего аменореи. Одним из первых препаратов был ХГЧ, который получали из мочи беременных женщин. Позже начали использовать другие медикаменты.

Цель индукции овуляции – это получение 1–2 яйцеклеток, что повышает уровень оплодотворения. В репродуктивной медицине показаниями для индукции являются:

– ановуляция или нечастая овуляция (25 % женщин);

– прогестероновая недостаточность (1 %);

– бесплодие по неизвестным причинам.

Гиперстимуляция яичников проводится для получения большого количества ооцитов для проведения ЭКО. Обычно ее проводят согласно так называемому протоколу, который подразумевает не только получение яйцеклеток, но и эмбрионов, подготовку эндометрия, перенос эмбрионов и поддерживающую гормональную терапию.

Еще одной разновидностью стимуляции овуляции является использование лекарственного контроля разрыва фолликула, что применяется редко, в основном при синдроме преждевременной лютеинизации фолликула, при больших размерах фолликулов или у женщин, у которых часто наблюдается остановка роста фолликула (персистенция фолликула).

Противопоказаний для индукции овуляции как таковых нет, поскольку это кратковременный процесс. В прошлом индукцию не проводили при наличии кист яичников. Сейчас эти рекомендации пересматриваются, и чаще всего наличие образований (не больше 4–6 см) в яичниках не является противопоказанием.

Когда проводят гиперстимуляцию яичников, женщине могут предложить удаление кисты, однако перед хирургическим вмешательством всегда необходимо учитывать возраст и яичниковый резерв женщины. В ряде случаев хирургическое вмешательство будет нерациональным.

Перед проведением стимуляции яичников всегда необходимо исключить наличие беременности, несмотря на то, что стимуляция чаще всего проводится в первые дни цикла.

Нужно ли проводить проверку проходимости маточных труб перед индукцией овуляции? В идеале важно знать состояние маточных труб. Конечно, это не предотвратит возникновение внематочной беременности. Но это предотвратит необоснованную стимуляцию яичников. Среди врачей много споров, необходимо ли предлагать проверку маточных труб всем без исключения женщинам, у которых планируется стимуляция овуляции. Сама по себе проверка может закончиться повреждением маточных труб, кроме того, она повышает риск воспаления маточных труб. Эта процедура не обязательна, и есть немало женщин, которые отказываются от нее перед стимуляцией овуляции.

Определение яичникового резерва рекомендуется женщинам старше 35 лет, готовящимся к стимуляции овуляции, что поможет подобрать оптимальную дозу лекарств или их комбинацию.

Индукцию овуляции проводят чаще всего с началом менструального цикла (на 3-5-й день). Контроль роста фолликулов, что осуществляется с помощью УЗИ, желательно проводить для оценки эффективности подобранной дозы, хотя немало врачей считает, что возникновение беременности является наилучшим показателем успешной индукции.

Количество пороков развития плодов после индукции овуляции не превышает количество пороков развития без индукции овуляции. Внематочные беременности возникают после индукции овуляции чаще (5–8% случаев по сравнению с 1–2% случаев в общей популяции женщин).

Индукция овуляции осуществляется для получения 1–2 яйцеклеток, что повышает вероятность оплодотворения. Осуществляется эта процедура при помощи лекарственных препаратов. Пороки развития плода не коррелируют с наличием индукции овуляции, а вот внематочная беременность возникает чаще. Состояние маточных труб и определение яичникового резерва перед стимуляцией овуляции не обязательно.

Лекарственные препараты для индукции овуляции

В репродуктивной медицине с целью стимуляции овуляции используют следующие медикаменты:

– цитрат кломифена (кломид, клостильбегит);

– гонадотропины (ФСГ, ЛГ, ХГЧ, МГЧ);

– ингибиторы ароматазы (фемара или летрозол);

– агонисты и антагонисты гонадотропин-рилизинг гормонов;

– бромкриптин, достинекс;

– метформин (и другие противодиабетические препараты).

Эти препараты могут использоваться как для обычной индукции, так и для гиперстимуляции яичников – зависит от дозы и режима приема. Зачастую эти медикаменты комбинируют в определенной пропорции.

Цитрат кломифена (кломид, клостильбегит)

«Цитрат кломифена» является чрезвычайно старым препаратом, который используется для стимуляции овуляции около 50 лет во многих странах до сих пор. Не так давно его использовали для стимуляции овуляции у женщин с СПКЯ. Постепенно этот препарат вытесняется новыми медикаментами, и многие врачи считают, что его пора отправить в историческое прошлое.

Стандартная доза кломида – 50 мг, его принимают в течение 5 дней в начале цикла. Количество возникновений овуляции, беременностей и исходы беременностей одинаковы, если индукция начата со 2, 3, 4 или 5-го дня цикла. Овуляция возникает чаще всего через 5 дней после введения последней дозы цитрата кломифена, однако у многих женщин овуляция может происходить от 10-го до 23-го дня цикла, поэтому в таких случаях важно следить за развитием фолликулов с помощью УЗИ.

При правильном подборе препарата у женщин 45–75 % зачатий наблюдается в течение 3–9 циклов стимуляции, а в течение 12 месяцев 56 % женщин родят детей. Несмотря на то, что доза в 50 мг – самая низкая, все же более 50 % женщин беременеют с применением этой дозы, и только около 20 % женщин нуждаются в применении 100 мг препарата.

Поскольку кломид является антиэстрогенным препаратом, он может провоцировать неполноценность шеечной слизи, которая очень важна в процессе оплодотворения, и создать барьер для проникновения спермы в матку. Даже при успешной овуляции такие женщины могут иметь затруднения с зачатием из-за искусственно созданного шеечного фактора бесплодия. Поэтому очень часто стимуляцию овуляции проводят вместе с внутриматочной инсеминацией.

Другой негативный результат использования кломифена состоит в понижении качества эндометрия: он становится тонким и некачественным, что может препятствовать успешной имплантации плодного яйца. Этот эффект устраняют путем назначения влагалищных препаратов прогестерона после подтвержденной овуляции.

Некоторые побочные эффекты связаны с возникновением горячих приливов (10 % случаев), нарушением зрения, сухостью влагалища, синдромом гиперстимулированных яичников.

Гонадотропины

Гонадотропины – это гормоны, которые вырабатываются гипофизом, или же вещества, которые производят схожее с гормонами гипофиза действие. Современная медицина использует следующие гонадотропины для индукции овуляции:

– менопаузальный гонадотропин человека (МХЧ);

– хорионический гонадотропин человека (ХГЧ);

– фолликулостимулирующий гормон (ФСГ);

– лютеотропный гормон (ЛГ, лютеинизирующий гормон).

Менопаузальный гонадотропин человека (менотропин) представляет собой комбинацию ФСГ и ЛГ. Впервые эти гормоны были выделены из мочи женщин в менопаузе в 1954 году, и эту комбинацию гормонов называли питуитарные гонадотропины человека. У женщин в менопаузе количество ФСГ и ЛГ в моче повышено. Первая индукция овуляции была проведена в 1958 году, а первая беременность после индукции овуляции наступила в 1960 году. Менопаузальные гонадотропины для стимуляции овуляции больше не используются.

Позже, благодаря новым технологиям, из мочи начали вырабатывать урофоллитропин с наименьшим количеством других биологических веществ, входивших в прошлом в препараты из мочи. Некоторые препараты содержали незначительное количество ХГЧ.

Сегодня существует несколько лекарственных препаратов, содержащих ФСГ в чистом виде или в комбинации с ЛГ, ХГЧ и другими веществами. Они широко используются в репродуктивной медицине для стимуляции роста фолликулов.

Хорионический гонадотропин человека вырабатывается плацентой, и его получают из мочи беременных женщин. Химическая структура его, а потому и действие почти такое же, как и ЛГ гипофиза. Поскольку резкий рост ЛГ перед овуляцией способствует созреванию яйцеклетки, введение ХГЧ перед предполагаемой овуляцией приводит к разрыву фолликула и выходу яйцеклетки. Для получения положительного эффекта при таком виде индукции овуляции очень важно выбрать правильный день цикла для введения препарата, что многие врачи определяют с помощью УЗИ и измерения уровня эстрогенов в крови. Овуляция наступает в течение 36–48 часов после введения ХГЧ. Этот препарат часто используется для усиления воздействия цитрата кломифена или других гонадотропинов, когда проследить за пиком ЛГ не удается. Поскольку ХГЧ выделяется с мочой, тест на беременность может быть ложноположительным в течение 10 дней после введения ХГЧ.

До 33 % всех беременностей, возникающих после индукции овуляции гонадотропинами, являются многоплодными (70 % – двойни, 30 % – тройни). В этом недостаток стимуляции овуляции гонадотропинами.

Ингибиторы ароматазы

Ингибиторы ароматазы являются новыми лекарственными препаратами, которые начали использоваться для стимуляции овуляции не так давно, и во многих странах все еще считаются экспериментальными лекарствами. Применение летрозола имеет успех у женщин, страдающих ановуляцией, в частности при синдроме СПКЯ. Летрозол понижает превращение тестостерона в эстрогены через биохимическую реакцию, которую называют ароматизацией. Это повышает уровень ФСГ и стимулирует рост фолликулов. Использование ингибиторов ароматазы оказалось не только более успешным при СПКЯ, но оно сопровождается меньшим количеством внематочных беременностей.