Елена Березовская – Малыш, ты скоро? Как повлиять на наступление беременности и родить здорового ребенка (страница 44)

У женщин, которые принимали гормональные контрацептивы в течение длительного периода времени (больше года), может возникать синдром гиперподавления гонадотропной функции гипофиза, когда нарушается связь между гипофизом и яичниками. Такой синдром может пройти самостоятельно в течение нескольких месяцев, но если женщина планирует беременность, то часто прибегают к стимуляции овуляции.

Все другие причины (эндокринные, генетические, метаболические) встречаются редко.

У женщин с аменореей показатели гормональных уровней чаще всего не в норме: у них низкие уровни ЛГ и ФСГ, а также эстрадиола. Измерение уровня прогестерона в таких случаях малоинформативно, потому что он тоже будет понижен.

Лечение аменореи

При возникновении аменореи нарушается циклическая выработка эстрогенов, однако менструацию можно вызвать искусственно путем назначения и отмены прогестерона или прогестинов. Такое лечение не устранит основную причину аменореи и будет скорее «симптоматическим», но оно предотвратит гиперплазию эндометрия из-за постоянного влияния на него эстрогенов.

Как показывают результаты исследований, у 95 % женщин менструальные циклы восстанавливаются в течение двух лет благодаря корректировке питания и образа жизни без применения лекарственных препаратов. Важно не использовать гормональные контрацептивы, которые создадут регулярные искусственные кровотечения отмены, но проблему не решат: после их отмены циклы останутся нерегулярными и овуляция не восстановится. Самое главное – на фоне приема гормональных контрацептивов беременности не будет. Назначение прогестерона тоже будет ошибкой.

Исключив эндокринные и другие редкие причины аменореи, рассказав женщине о важности нормального веса, устранив стресс, можно ожидать восстановления менструаций. Чаще всего ждать еще несколько недель или месяцев не хотят не только женщины, но и врачи. Измерение уровня эстрадиола может быть неплохим прогностическим фактором: если его уровень составляет ›110 пмоль/л (30 пг/мл), менструация появится в течение 3–6 месяцев.

Для создания искусственного кровотечения при вторичной аменорее прогестерон обычно назначают в течение 5-10 дней. Чем выше доза прогестерона, тем лучше эффект. Исследования показали, что у 90 % женщин возникает искусственная менструация после принятия 300 мг прогестерона, у 58 % – 200 мг и у почти 30 % женщин, принимавших плацебо. Такой высокий процент женщин, у которых плацебо подействовало как лечебный препарат, говорит в пользу психического компонента аменореи – она чаще встречается у эмоционально неуравновешенных женщин и тех, кто не умеет адекватно реагировать на стрессовую ситуацию.

Несмотря на то, что прием прогестерона вызывает у определенного количества женщин кровотечение отмены, все же концентрация его в крови женщин настолько разная, что это не позволяет найти оптимальную дозу прогестерона для получения кровотечения. Исследования показали, что разницы в побочных эффектах среди женщин, принимавших прогестерон, в зависимости от дозы не наблюдалось.

Существует золотое правило: перед назначением прогестерона и прогестинов необходимо исключить беременность. Исключение беременности означает не проведение коммерческого теста на беременность, а определение ß-ХГЧ в крови женщины. Этому правилу необходимо следовать особенно при назначении производных 19-ис (улипристал) и 19-нортестостерона, которые имеют тератогенный эффект, то есть могут приводить к возникновению врожденных пороков развития плода. В случае назначения прогестерона следует исключить беременность еще и потому, что после курса высоких доз прогестерона может возникнуть кровотечение отмены, а это, в свою очередь, может привести к нарушению имплантации, если лечение назначено на раннем сроке беременности.

Аменорея служит сигналом гормональных нарушений и дисфункции яичников. Различают первичную и вторичную аменорею. Причиной аменореи является хроническая ановуляция на фоне стресса, но часто она кроется в сопутствующих заболеваниях. Лечение аменореи производится путем назначения и отмены прогестерона и прогестинов.

B нимание! Необходимо перед назначением курса прогестерона или прогестинов убедиться в отсутствии беременности, так как в результате такого лечения может возникнуть кровотечение отмены.

Недостаточность лютеиновой фазы

Недостаточность прогестероновой фазы – чрезвычайно редкий диагноз, и он не признается многими прогрессивными врачами. Такое отношение врачей объясняется тем, что если первая фаза проходит естественным путем и заканчивается овуляцией, то маловероятно, что вторая фаза будет протекать с нарушениями. Ведь вторая фаза значительно зависит от качества первой фазы.

О недостаточности лютеиновой фазы, или желтого тела, чаще всего говорят в контексте яичниковой недостаточности, первичной или вторичной, когда менструальные циклы и созревание половых клеток нарушены. В изолированном варианте, когда происходит нарушение лютеинизации фолликула и желтое тело становится неполноценным, прогестероновая недостаточность встречается крайне редко. Совершенно неправильно оценивается функция желтого тела и во время беременности.

Частота лютеиновой недостаточности среди женщин репродуктивного возраста неизвестна, а имеющиеся данные неточны и противоречивы. Это связано с тем, что достоверных методов диагностики для выявления лютеиновой недостаточности не существует. Но в целом недостаточность лютеиновой фазы наблюдается у 1–3% овулирующих женщин, а также у 3–4% женщин, страдающих бесплодием.

Причины прогестероновой недостаточности

Если произошла овуляция, то есть созревание яйцеклетки, то это чаще всего говорит в пользу нормальной первой фазы (иначе овуляция не произошла бы). Нарушения овуляции встречаются чаще, чем нарушения формирования желтого тела, поскольку желтое тело – это все тот же созревший фолликул, проходящий через новые стадии развития (качественные изменения).

Предполагается, что причина нарушения формирования желтого тела кроется в нарушении здоровой пропорции между фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ) и лютеинизирующим гормоном (ЛГ), которые участвуют в регуляции работы желтого тела. Эта диспропорция может быть вызвана не только нарушением выработки ФСГ или ЛГ, но и негативным влиянием других гормонов – пролактина, гормонов щитовидной железы, реже – других. Резкое повышение ЛГ перед овуляцией является важным сигналом будущей трансформации фолликула в желтое тело.

Недостаточность лютеиновой фазы может наблюдаться у женщин совершенно здоровых, но ведущих такой образ жизни, который кардинально влияет на их репродуктивную функцию. Так, например, у женщин, занимающихся бегом и пробегающих 35–50 км за неделю, наблюдается недостаточность лютеиновой фазы, которая будет проявляться нормальным уровнем прогестерона и даже нормальной продолжительностью второй фазы в большинстве случаев. Исследования показали, что у женщин, занимающихся интенсивными видами спорта, возникает два вида лютеиновой недостаточности, один из которых связан с нарушением усвоения прогестерона, а другой – с нарушением взаимосвязи между ЛГ и выработкой прогестерона.

У кормящих женщин часто наблюдается недостаточность лютеиновой фазы, проявляющаяся короткими менструальными циклами, что частично связано с действием пролактина, а также нарушением ЛГ-прогестероновой взаимосвязи.

Состояние, когда имеется повышенный уровень эстрогенов, а поэтому пониженный уровень прогестерона, является чрезвычайно редким явлением среди женщин репродуктивного возраста.

Но существует еще одна причина возникновения лютеиновой недостаточности, которая не имеет отношения к функции желтого тела (и она может быть нормальной), – это «поломка» на уровне эндометрия: нехватка эстрогенных и прогестероновых рецепторов или диспропорция в их количестве, или же дефект рецепторов, что может иметь разную, но нередко врожденную природу возникновения («поломка» на уровне генов). Такой механизм возникновения прогестероновой недостаточности часто наблюдается при повторных спонтанных выкидышах, которые возникают из-за неадекватной подготовки эндометрия к принятию плодного яйца.

Еще один механизм развития лютеиновой недостаточности объясняется повышенным уровнем окислительных процессов в тканях матки, то есть состоянием внутриклеточного стресса (оксидативного стресса). Известно, что при повышенном уровне окисления вырабатывается большое количество свободных радикалов – частиц веществ, в основном в состоянии ионов, которые являются агрессивно активными из-за нехватки электронов. Поэтому такие ионы могут атаковать другие молекулы, забирая у них электрон(ы) и фактически переводя эти молекулы в состояние свободного радикала. Так возникает определенная цепная реакция, которая, с одной стороны, может иметь положительное воздействие на ткани (и это часто наблюдается при восстановлении и заживлении тканей), а с другой стороны, может наблюдаться отрицательный эффект – еще большая «поломка» клеток и тканей, что часто происходит при воспалительных процессах.

Недостаточность лютеиновой фазы при наличии гормональных нарушений со стороны щитовидной железы тоже возникает у ряда женщин, и такой вид нарушения функции желтого тела не может быть компенсирован только прогестероном.