Елена Березовская – Малыш, ты скоро? Как повлиять на наступление беременности и родить здорового ребенка (страница 46)
Проведенные исследования породили еще больше хаоса, потому что оказалось, что, независимо от дозы, уровень прогестерона в крови женщин после его введения колеблется в таком широком диапазоне, даже у одной и той же женщины, что подобрать индивидуальную дозу невозможно. Точно такой же широкий диапазон уровней прогестерона наблюдается и в нормальном натуральном цикле.
Такие большие колебания имеют строгую зависимость не от дозы прогестерона, а от индивидуальных особенностей усвояемости гормона и его обмена у каждой женщины, в том числе ее индекса массы тела. Помимо индивидуальных особенностей обмена прогестерона, его усвояемость и выведение зависят от вида потребляемой пищи.
Таким образом, лечебная доза прогестерона не найдена до сих пор, как и не найдена и оптимальная продолжительность назначения прогестерона. В разных публикациях можно найти разное количество дней лечения – от 5 до 14, и это не имеет научного клинического подтверждения эффективности такой продолжительности.
Таким образом, подводя итоги изучения прогестероновой недостаточности, следует помнить, что у большинства женщин, которым ставят этот диагноз, такого состояния нет, а назначение прогестерона является совершенно необоснованным и ошибочным.
Диагностику лютеиновой недостаточности необходимо проводить с учетом всех возможных факторов: наличия овуляции и двух фаз цикла, короткой второй фазы, низкого уровня прогестерона на 6-8-й день овуляции, отсутствия пульсирующей выработки прогестерона и нормальной реакции эндометрия на смену фаз цикла и гормонального уровня. Минимальные уровни прогестерона в каждой лаборатории имеют свои референтные значения, причем необходима целая серия измерений, поскольку в течение цикла уровень прогестерона меняется. Но ни измерение уровня прогестерона, ни биопсия эндометрия не дают надежных данных для диагностики нарушений лютеиновой фазы. И до сих пор не определена ни оптимальная доза назначения прогестерона, ни продолжительность лечения.
Эндокринные заболевания (СПКЯ)
Существует несколько эндокринных заболеваний, связанных с нарушением созревания яйцеклеток, но в контексте этой книги невозможно рассмотреть их все. Мы остановим наше внимание на одном из самых популярных диагнозов, потому что зачастую его ставят здоровым женщинам.
Синдром поликистозных яичников считается не только эндокринопатией, но также и комплексным генетическим заболеванием. Само название этого заболевания устарело, потому что оно было основано на состоянии яичников, когда на самом деле их размеры и структура играют не самую важную роль в постановке диагноза.
Из-за конфликта между американскими и европейскими врачами критерии постановки СПКЯ длительный период времени были различны. Но постепенно врачи приходят к консенсусу, создавая международные диагностические критерии.
Если европейские врачи ориентировались в большей степени на УЗИ-картину яичников, то американские уделяли внимание лабораторным показателям уровней гормонов и других веществ. Потому и статистика СПКЯ зависит от того, какими критериями пользуются практикующие врачи: она составляет 4-21 %.
Две трети женщин с СПКЯ имеют нарушение обменных процессов (метаболический синдром), при этом повышается риск развития диабета второго типа и сердечно-сосудистых заболеваний.
Признаки СПКЯ
СПКЯ сопровождается следующими признаками:
1. На уровне тела:
– нарушение менструального цикла (цикл меньше 21 дня или больше 35 дней, меньше 9 циклов в год), часто – олигоменорея;
– отсутствие созревания яйцеклеток (ановуляция);
– повышенная волосатость (гирсутизм);
– акне;
– ожирение.
2. На биохимическом уровне:
– повышенное количество мужских половых гормонов (гиперандрогения);
– повышенный уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ);
– повышенный уровень жиров (гиперлипидемия);
– повышенный уровень инсулина (гиперинсулинемия).
Из-за разного подхода возникают реальные проблемы в постановке этого диагноза. Однозначно высокие показатели мужских половых гормонов являются самым важным признаком СПКЯ. Но 15–20 % женщин с повышенным уровнем мужских половых гормонов не имеют СПКЯ.
В 2018 году были предложены новые референтные значения для оценки ряда признаков СПКЯ.
1. Уровень свободного тестостерона – ≥1,89 нмоль/л, андростендиона – ≥13,7 нмоль/л, DHEAS – ≥8,3 мкмоль/л.
2. Подсчет антральных фолликулов – ≥21,5 фолликула в каждом яичнике.
3. Объем правого яичника – ≥8,44 куб. см (правый яичник всегда больше левого).
4. АМГ – ≥37,0 пмоль/л.
АМГ как единичный диагностический показатель для СПКЯ оказался непрактичным и не должен использоваться для постановки этого диагноза. Сейчас проходит обсуждение предложенных критериев в медицинских кругах.
УЗИ-картина яичников при СКПЯ
Поликистозные яичники встречаются у 62–84 % женщин 18–30 лет и у 7 % в возрасте 40–45 лет. Следует знать, что очень часто врачи, проводящие УЗИ и интерпретирующие его результаты, не знают УЗИ-признаков синдрома поликистозных яичников, а ставят диагноз только по отсутствию доминантного фолликула.
Действительно, при ановуляторном цикле или запаздывающей овуляции (если цикл больше 28 дней) доминантный фолликул может отсутствовать в первые две недели. Если учесть, что яичники имеют фолликулярное (кистозное) строение, то поликистозные яичники можно обнаружить довольно часто как вариант нормы. Поэтому многие врачи предлагают переименовать синдром поликистозных яичников и назвать его метаболическим расстройством.
УЗИ-критерии (
– 12 и больше фолликулов 2–9 мм в каждом яичнике (новые рекомендации – больше 21–25);
– объем яичников больше 10 см3;
– синдром ожерелья, когда фоликулы размещены по перефирии яичника под толстой капсулой;
– утолщенная капсула.
Еще раз уточню, что УЗИ-картина яичников не является приоритетной при постановке диагноза СПКЯ.
Наследственный фактор при СКПЯ
СПКЯ – это преимущественно болезнь женщин с лишним весом. Сам по себе лишний вес (как и низкий) может сопровождаться нарушениями менструального цикла. В 50 % случаев СПКЯ ожирение умеренное. Существует около ста факторов, влияющих на обменные процессы, поэтому на каком уровне произошло нарушение в обмене веществ, сказать трудно – в современной медицине рассматривается несколько параллельных механизмов развития этого заболевания. Известно, что 94 % отцов и 66 % матерей пациенток со СПКЯ страдают ожирением, 79 % и 34 % соответственно – метаболическим синдромом.
Что мы знаем о наследственном факторе при СПКЯ?
– До 70 % случаев СПКЯ имеют наследственную связь.
– До 50 % сестер имеют гиперандрогению (из них половина – СПКЯ).
– Братья у женщин с СПКЯ имеют высокий уровень DHEA-S.
– Гены FBN3, HSD17B6 могут быть вовлечены в возникновение СПКЯ.
– rs562556AA – с высоким уровнем тестостерона.
В целом изучается около ста генов, которые могут быть вовлечены в развитие СПКЯ.
Интересно, что СПКЯ является единственным заболеванием, которое сопровождается аменореей, но при этом потеря костной ткани и возникновение остеопороза не наблюдается.
Важно запомнить: СПКЯ – это диагноз исключения. Это не диагноз одного дня, одного анализа, одного УЗИ. Кроме того, это пожизненный диагноз.
Современный подход к лечению СПКЯ
Ни один метод лечения СПКЯ не обладает высокой эффективностью. Никто не знает, как долго лечить и как долго наблюдать женщин с СПКЯ. Эффект лечения всегда временный.
Первая линия лечения этого синдрома – нормализация веса! Потеря хотя бы 5 кг лишнего веса может кардинально изменить менструальный цикл, сделав его более регулярным. Правильная, не опасная для здоровья нормализация веса подразумевает потерю 10 % от общего веса в течение 3 месяцев.
Вторая линия лечения – избавление от жалоб/симптомов. Это может включать понижение гиперандрогении, лечение гирсутизма, использование репродуктивных технологий для зачатия ребенка и т. д. Противодиабетические препараты могут помочь в потере веса, но их применение должно сочетаться с физической активностью.
Если женщина планирует беременность, то применение веществ, подавляющих овуляцию (гормональные контрацептивы, прогестины), будет ошибкой. В таких случаях сразу же приступают к репродуктивным технологиям. Может быть проведена стимуляция/индукция овуляции разными препаратами («кломид», гонадотропины, ингибиторы ароматазы, тиазолидиндионы).
Хирургическое лечение (сверление, надрезы капсулы яичников, резекция яичников) проводится в редких случаях. При отсутствии эффекта семейной паре могут предложить проведение ЭКО.
Тема синдрома поликистозных яичников очень объемная и не может быть полностью раскрыта на страницах этой книги. Тем не менее СПКЯ бояться не следует.
Трудность постановки диагноза СПКЯ обусловлена разнобоем в оценке критериев наличия этой патологии, к тому же они непрерывно меняются. СПКЯ может быть исследован при помощи УЗИ, но результаты такого обследования не являются приоритетными при постановке диагноза. Вероятно, играет свою роль и наследственность. Лечение СПКЯ не всегда эффективно, оно требует прежде всего потери лишнего веса, затем следует симптоматическое лечение, но при планировании беременности назначение прогестерона и прогестинов было бы ошибкой. Хирургическое лечение проводят крайне редко. Оптимально сразу же перейти к репродуктивным технологиям.