Елена Березовская – Малыш, ты скоро? Как повлиять на наступление беременности и родить здорового ребенка (страница 35)

Синдром Ашермана характеризуется следующими жалобами:

– менструации становятся скудными или вообще пропадают (аменорея);

– возникают проблемы с зачатием ребенка;

– возникают проблемы с вынашиванием беременности;

– прикрепление плаценты часто патологическое (вросшая плацента, предлежание плаценты).

Внутриматочные синехии могут встречаться и без вышеперечисленных признаков, в том числе как результат выскабливания или гистероскопии. В таких случаях мы не говорим о синдроме Ашермана. Они могут быть обнаружены совершенно случайно при гистероскопии (например, при удалении полипа или фиброматозного узла).

В случаях бесплодия (обычно вторичного) синдром Ашермана встречается у 5 % женщин. После повторного удаления остатков хориона или плаценты, адгезии синдром Ашермана может возникать в 40 % случаев. В целом, по разным данным, внутриматочные синехии возникают в 15–40 % случаев после инструментального аборта (выскабливания). Почти у 20 % женщин, страдающих повторными выкидышами, находят при гистероскопии синехии.

Спайки могут возникать не только в полости матки, но и в канале шейки матки, что также может быть причиной бесплодия и нарушения оттока менструальной крови.

С каждой менструацией женщина теряет бÓльшую часть функционального слоя эндометрия. Рост эндометрия происходит из базального слоя под влиянием эстрогенов. Прогестерон подавляет рост эндометрия и трансформирует его в железистый, подготавливая к принятию плодного яйца. При выскабливании может быть поврежден базальный слой эндометрия, поэтому его рост станет невозможным.

После одного выскабливания полости матки синехии возникают в 10 % случаев, после 2 и больше спайки могут появляться у 30 % женщин. Со временем частично мелкие спайки могут рассасываться и не мешать зачатию и вынашиванию ребенка.

Самое грубое повреждение эндометрия возникает после попыток удаления остатков плаценты. Практически нигде в мире не проводят УЗИ матки после родов без строгих показаний. Размеры матки приходят в норму до 4–6 недель после родов, а у ряда женщин и позже. Полость матки расширена и содержит сгустки крови, нередко остатки плодных оболочек и очень редко – остатки плаценты. Задача акушера-гинеколога или акушерки, принимающих роды, – внимательно осмотреть материнскую и плодовую поверхности матки. В норме, если рождение последа не форсируется, плацента должна иметь гладкую поверхность без утерянных кусочков ткани. Если обнаружена нехватка тканей последа, а также матка плохо сокращается, может быть проведено ручное исследование или вакуум-аспирация полости матки при обязательном хорошем обезболивании. Вводить инструменты и руки в полость матки без обезболивания является грубой врачебной ошибкой, которая должна быть строго наказуемой.

Выделения из полости матки называются лохиями, и они могут наблюдаться вплоть до 8 недель после родов. Обычно при кормлении грудью выделяется окситоцин, который может приводить к усиленному сокращению матки, что также проявляется нередко болью и усилением выделений из матки. Это не значит, что это плохо и женщина нуждается в выскабливании полости матки.

С уменьшением количества абортов в развитых странах синдром Ашермана встречается уже намного реже. Выскабливание полости матки после родов вообще проводят крайне редко.

Лечение синдрома Ашермана рекомендовано женщинам, страдающим бесплодием или имеющим жалобы на отсутствие месячных. Обычно проводится гистероскопия, с помощью которой рассекаются спайки, особенно в области отверстий маточных труб и канала шейки матки. Однако если эндометрий поврежден значительно, восстановить его функцию чаще всего невозможно.

Количество зачатий после удаления внутриматочных спаек может достигать от 25 до 75 %, а вынашивание до срока составляет 25–80 %. Успешное лечение зависит от степени повреждения эндометрия и возможности восстановить полость матки гистероскопическим вмешательством, которое тоже, к сожалению, может сопровождаться образованием новых спаек.

Повторное возникновение синехий наблюдается в 25–42 % случаев, в зависимости от степени поражения эндометрия.

В последнее время интерес вызывает применение стволовых клеток для лечения синдрома Ашермана в комбинации с гормональной терапией. Существуют животные модели применения стволовых клеток с этой целью, а также несколько успешных случаев лечения женщин.

Профилактика синдрома Ашермана заключается в проведении любого инструментального выскабливания, в том числе диагностического, а также гистероскопии строго по показаниям. Не рекомендуется введение лекарственных и нелекарственных жидкостей в полость матки, за исключением физиологического раствора и контрастного вещества.

Гель гиалуроновой кислоты может использоваться с профилактической целью у женщин, у которых проводится выскабливание полости матки, хотя достоверных данных об эффективности такой профилактики не существует.

После рассечения спаек, удаления фиброматозных узлов, маточной перегородки используется гель гиалуроновой кислоты, или внутриматочные средства (от спиралей до специальных приспособлений), или гормональные лекарства и контрацептивы. Стандартных рекомендаций не существует.

Назначение антибиотиков или противовоспалительных препаратов после проведения аборта или выскабливания матки рутинно не рекомендуется.

Таким образом, отношение к эндометрию полости матки должно быть очень осторожным. Врачи должны пользоваться современными рекомендациями гинекологии и акушерства и не злоупотреблять своим положением, запугивая женщин в разных ситуациях и навязывая инвазивное вмешательство.

Маточное бесплодие может включать и другие заболевания, однако они встречаются не часто. Мы не будем акцентировать на них внимание, иначе книга превратится в толстый учебник по медицине. Поговорим о других видах бесплодия.

О синдроме Ашермана, или внутриматочных спайках (синехиях), стало известно в 1950 году, когда доктор Ашерман описал 29 случаев прекращения менструации у женщин после выскабливания полости матки.

Диагноз «синдром Ашермана» можно поставить после комплексного обследования, потому что симптомы, характерные для синдрома, могут встречаться, но это не означает, что у пациентки непременно синдром Ашермана.

Лечение синдрома Ашермана рекомендовано только у женщин, страдающих бесплодием или имеющих жалобы на отсутствие месячных.

В последнее время интерес вызывает применение стволовых клеток для лечения синдрома Ашермана в комбинации с гормональной терапией. Существуют животные модели применения стволовых клеток с этой целью, а также несколько успешных случаев лечения женщин.

Профилактика синдрома Ашермана заключается в проведении любого инструментального выскабливания, в том числе диагностического, а также гистероскопии строго по показаниям.

Трубное бесплодие

Трубный фактор бесплодия встречается у 11–30 % бесплодных семейных пар. В природных условиях зачатие происходит в маточных трубах, в одной из самых широких частей – ампулярной, или ампуле. В течение 4–5 суток оплодотворенная яйцеклетка движется в сторону матки. Скорость ее продвижения зависит от качества зачатка и качества маточных труб. Роль играют не только их проходимость, но и длина, состояние внутренней стенки, наличие ворсинок и другие факторы.

Маточные трубы являются мышечными образованиями, которые соединяют матку с яичниками, здесь происходит зачатие ребенка. Они делятся на три части: истмус (внутриматочная часть), ампула (здесь проходит зачатие) и воронка с отростками (фимбриями). Длина внутриматочной части – 1,5–2 см, а внематочной – 11–12 см. Каждая часть маточной трубы выполняет определенную функцию.

Кровоснабжение маточных труб уникальное, так как они получают кровь из маточных и яичниковых артерий, причем пропорция крови, получаемой из разных групп сосудов, зависит от дня менструального цикла, а также состояния беременности. Именно поэтому важно помнить, что хирургические вмешательства на маточных трубах, когда повреждаются сосуды, повышают риск нарушения функции яичников.

Трубный фактор бесплодия может проявляться следующими нарушениями со стороны маточных труб:

– повреждение;

– закупорка (обструкция);

– гидросальпинкс;

– спайки малого таза и труб;

– анатомический дефект.

Первые четыре пункта могут быть результатом перенесенного воспалительного процесса и хирургического вмешательства на органах малого таза.

Анатомические дефекты маточных труб изучены меньше. Чаще всего встречается отсутствие маточных труб, дивертикул, удвоение маточных труб. Длинные извилистые трубы могут уменьшить количество зачатий, кроме того, при таких трубах повышается риск внематочной беременности.

Возрастной фактор повышает вероятность непроходимости маточных труб, особенно после 35–39 лет. Считается, что это может быть результатом перенесенных в прошлом заболеваний органов малого таза (возможно, кишечника с ограниченным воспалением брюшины), старения и повреждения ресничек и других причин.

Перенесенные операции на органах малого таза тоже повышают вероятность трубного бесплодия.

В прошлом считали, что внутриматочные контрацептивные средства (спирали) повышают уровень повреждения маточных труб. О возможной связи между ВМС и нарушением проходимости маточных труб можно говорить в тех случаях, когда впервые 20 дней после введения ВМС в полость матки возникло воспаление маточных труб.