Елена Березовская – Когда ты будешь готова. Как спокойно спланировать беременность и настроиться на осознанное материнство (страница 44)
Необходимо понимать, что существуют два совершенно разных состояния, связанных с выработкой антител.
Со стороны матери это сенсибилизация (аллоиммунизация, изоиммунизация). Антитела, вырабатываемые в организме женщины, совершенно не опасны для нее самой: она даже не чувствует их появление. Очевидно, что отец ребенка тоже не страдает от появления антител у матери.
Со стороны ребенка это гемолитическая болезнь плода, которая переходит в гемолитическую болезнь новорожденного. Такое состояние может привести не только к серьезной анемии плода, но и к его гибели.
Как происходит поражение плода? Итак, чаще всего во время родов (или после аборта) в кровоток матери попадают эритроциты новорожденного. Обычно ответ материнского организма проявляется выработкой антител. Для новорожденного появление антител в крови матери после родов не опасно. Постепенно они распадаются и исчезают из организма женщины. Однако защитная система запоминает антигены эритроцитов этого ребенка.
Прошло время (неважно, месяцы или годы), и женщина решила забеременеть снова. Оказалось, что у второго ребенка такая же группа крови, как и у предыдущего. Конечно, в кровь женщины попадают эритроциты уже нового ребенка. Защитная система тут же распознает их, а поскольку в памяти сохранена информация о предыдущем антигене, на который вырабатывались антитела, при появлении таких же антигенов (такой же группы крови у нового ребенка), реакция намного агрессивнее – антител появляется больше.
Антитела IgG могут проникать через плаценту и дальше через пуповину в кровоток ребенка и при этом разрушать эритроциты плода, вызывая у него малокровие (анемию). Оно может быть слабо выраженным или сопровождаться водянкой, что, в свою очередь, может привести к гибели малыша из-за сердечно-сосудистой недостаточности. Распад эритроцитов называют гемолизом, поэтому такое состояние плода называется гемолитической болезнью.
У новорожденных тоже может возникать гемолитическая болезнь, которая часто проявляется желтушным окрашиванием кожи и повышенным уровнем билирубина – особого вещества, содержащегося в крови. Гемолитическая желтуха встречается очень редко: в 1–2 случаях на 10 000 младенцев.
До внедрения в практику профилактики резус-конфликта, антирезусная сенсибилизация (то есть появление антирезусных антител в крови матери) отмечалась в 1 % всех беременностей. Благодаря же своевременной профилактике, которая заключается в том, что женщинам при определенных обстоятельствах вводят антирезусные антитела, такая проблема встречается в 10 случаях на 10 000 родов. Только у 1,5 % матерей с резус-отрицательной кровью при первой беременности обнаруживаются антирезусные антитела, чаще всего после 28 недель.
Самыми распространенными являются антигены Rh-группы (резус-фактора): D (85 %), с (80 %), C (70 %), E (30 %) и e (98 %). Существует восемь комбинаций генов, отвечающих за принадлежность группы крови по резус-фактору. Чаще всего гемолитическую анемию плода вызывает антиген D. Отсутствие D-антигена часто обозначается строчной буквой d.
Может ли возникнуть «резус-конфликт» при наличии резус-положительной группы крови у матери? Так как существует пять антигенов по резус-фактору, антитела чаще всего вырабатываются на антигены Е и очень редко на С и с. Также можно обнаружить аутоантитела на е. Обычно встречается комбинация антител на С и е или с и Е. Поэтому «резус-конфликт» вполне может возникнуть у женщины с резус-положительной группой крови.
У очень небольшого количества людей существует так называемый слабый или невыраженный субфенотипический D-фактор. Старые реагенты, определяющие резус-фактор, слабо чувствительны к такому его виду, поэтому его носители часто считались резус-отрицатель-ными. С улучшением чувствительности реагентов, применяемых для определения групп крови, некоторые люди тестируются как резус-положительные. Для того чтобы избежать путаницы, люди со слабым RhD антигеном считаются резус-положительными в качестве доноров, но как реципиенты должны получать резус-отрицательную группу.
Резус-отрицательная группа крови чаще встречается среди белого населения (европейцы – 15–16 %, испанские баски – до 35 %), менее часто – среди темнокожих жителей Северной Америки (до 7 %) и еще реже у азиатов и африканцев (до 1 %).
Будущие матери нередко спрашивают, каков риск того, что у них разовьется резус-конфликт. Многие считают, что вероятность равна чуть ли не 100 %, если у женщины и мужчины разные группы крови. Заверяю вас как профессионал: 100 % вероятности не бывает никогда.
До введения анти-D антител (до 1968–1970 годов) их имело 14 % женщин. В настоящее время – 0,1–0,4 % беременных имеют антитела, или существует 1–2 % резус-негативных женщин.
Необходимо понимать, что комбинация генов отца и матери не всегда является неблагоприятной.
Чем больше беременностей, тем выше риск сенсибилизации, а значит, и гемолитической анемии плода. Вероятность аллоиммуни-зации у женщин с резус-отрицательной кровью после рождения ребенка с резус-положительной группой составляет 15 %, а групповая сенсибилизация может возникать в 2 % случаев после родов и в 2–5 % после аборта.
На сенсибилизацию влияет и группа крови плода. Оказывается, если у резус-положительного ребенка по системе АВО одна и та же группа крови с его матерью, риск аллоиммунизации достигает 1516 % (если до этого женщине не был введен антирезусный иммуноглобулин). Если же группа крови ребенка и матери не совпадает, что в реальности встречается чаще всего, риск аллоиммунизации значительно понижается и составляет 1,5–2 %. Данный феномен объясняется тем, что для уничтожения эритроцитов плода, попавших в кровяное русло женщины, ее иммунитет вырабатывает сначала групповые антитела (и это обычно IgM) и только потом антирезусные. Титр антирезусных антител (относительный показатель концентрации антител) в крови матери не отражает степень поражения ими плода. Даже при очень высоких титрах состояние плода может быть нормальным.
Интересно, что пол ребенка также играет определенную роль в возникновении гемолитической болезни плода, особенно ее тяжелых форм: у мальчиков водянка развивается чаще, чем у девочек.
Контроль уровня антител проводится только во время беременности! Также диагностика «резус-конфликта» и «группового конфликта» проводится исключительно в этот период.
Основная цель ведения беременных с отрицательным резус-фактором – это предотвращение сенсибилизации, то есть выработки защитной системой матери антител на эритроциты ребенка, попавших в ее кровяное русло. Предотвратить попадание эритроцитов плода не всегда представляется возможным, хотя у таких женщин количество определенных процедур (забор ворсин хориона, амниоцентез, кордоцентез) должно быть сведено к минимуму.
Выработка антител подавляется введением антирезусного иммуноглобулина, то есть определенной дозы готовых антител. Их механизм действия изучен не до конца, хотя есть предположение, что эти антитела связываются с эритроцитами плода, попадающими в кровяное русло матери, чаще всего во время родов или при проведении инвазивных процедур. Собственная защитная система женщины не успевает среагировать на чужеродные эритроциты, то есть идет подавление ее первичной иммунной реакции.
Первая доза антител вводится в 28 недель беременности при отрицательных уровнях антител, а повторная – в первые 72 часа после родов, если у ребенка резус-положительная группа крови.
Благодаря антирезусной профилактике случаи гемолитической болезни новорожденного из-за резус-фактора стали редкостью в странах, где она проводится. Намного чаще можно встретить такую болезнь ребенка по групповому фактору: А, В и Kell.
Разная группа крови не должна быть препятствием для планирования беременности. Если у пары уже были потери беременности или детей из-за гемолитической болезни плода/новорожденных, тщательное наблюдение должно проводиться специалистом только при возникновении беременности. Иногда перед планированием повторного зачатия проводят генотипирование крови матери и отца, чтобы определить уровень риска появления ребенка с резус-положительной группой крови.
Инфекции и подготовка к беременности
Вокруг инфекций существует очень много мифов, которые влияют на отношение к ним. Мнения людей колеблются от непризнания и отрицания ряда опасных инфекций до чрезмерного поиска и лечения всех подряд «находок», попыток добиться чуть ли не стерильности собственного организма. Однако люди не стерильны, включая и плод в утробе матери. Будущий ребенок знакомится с вирусами и бактериями в разные периоды внутриутробной жизни, но чаще всего в процессе рождения.
Многие люди не знают, что человеческий организм – место жительства миллиардов микроорганизмов: вирусов, бактерий, грибов и даже простейших одноклеточных паразитов, большинство из которых играют очень важную роль в его жизни, помогая функционировать многим органам. Это сожительство микро- и макромиров, строящееся на здоровых дипломатических отношениях без вреда друг для друга. Количество микроорганизмов значительно превышает количество человеческих клеток, но это не мешает нам быть теми, кто мы есть.