Джей Джаямохан – Детский нейрохирург. Без права на ошибку: о том, кто спасает жизни маленьких пациентов (страница 24)
Точно такая же судьба ждет и поступающую в мозг кровь, если она не замедлится за счет снижения давления, прежде чем просочиться по тончайшим кровеносным сосудам, рассчитанным на более размеренное движение. К счастью, новую дорогу в городе так быстро не построить. В мозге, однако, подобное вполне возможно.
Артериовенозной мальформацией (АВМ) называется дефект развития кровеносных сосудов в организме, приводящий к попаданию крови под высоким давлением прямиком в венозные сосуды с низким давлением, минуя капиллярную сеть. Как результат, сосуды оказываются подвержены повышенной нагрузке, из-за чего они могут разорваться. Чаще всего это происходит постепенно – к постановке диагноза нередко приводят головные боли или судорожные приступы. В данном случае, правда, все сразу пошло прахом.
Мой ординатор получил звонок из приемного покоя филиала нашей больницы и прямиком прибежал в мой кабинет, прихватив по дороге старшего ординатора Тима.
– К нам везут четырехлетнюю девочку без сознания. Томография выявила кровотечение в центре мозга.
– Вы получили снимки?
– Скоро пришлют. Есть еще и другая проблема. Один из зрачков расширен.
– Дерьмо.
Расширение одного зрачка – крайне плохой неврологический признак. Мы светим пациентам в глаза, чтобы проверить мозговую активность. Оба зрачка при этом должны сузиться. Это рефлекторная реакция, происходящая, например, если вы посмотрите на солнце, – она призвана уменьшить количество поступающего на сетчатку света.
Если зрачки неадекватно реагируют на свет, ничего хорошего это не предвещает. Когда же реакция и вовсе отсутствует – зрачки остаются расширенными, – это означает, что пациент может умереть.
– Хорошо, времени у нас будет в обрез. Готов взяться за этот случай, Тим? – спросил я. Старое доброе «увидел, сделал, научил». Единственный способ научиться самому трудному – это браться за самые трудные случаи.
Тим кивнул:
– Ага.
– Отлично. Тогда собери бригаду. Я схожу в туалет.
Известно, что перед потенциально долгой операцией необходимо позаботиться о трех вещах: пустом мочевом пузыре, пустом кишечнике и полном желудке. Мне оставалось разобраться лишь с первым.
Согласно диспетчерской службе, скорая была менее чем в двадцати минутах езды. Мы получили снимки – они подтвердили обширное кровотечение. В центре мозга девочки образовался тромб, заблокировавший перемещение спинномозговой жидкости. Мне удалось разглядеть аномальное скопление кровеносных сосудов, указывающее на АВМ. Случай был явно тяжелым, но нам не требовалось сразу же с ним разбираться – основной риск представляло возросшее давление. Нам нужно было как можно скорее установить дренажную трубку, чтобы вывести избыток жидкости. В противном случае девочке грозили необратимые повреждения мозга – если она еще выживет, а с каждой минутой ожидания скорой ее шансы таяли.
Обычно порядок действий в подобных ситуациях следующий. Анестезиолог делает все необходимые приготовления. Как только через двойные двери залетит каталка с пациентом, он сможет приняться за дело. Пациента укладывают на кровать, и сотрудники скорой отходят в сторону – их работа на этом окончена. Проверив все необходимое, анестезиолог везет пациента в соседнюю операционную, где мы аккуратно размещаем его на столе и начинаем подготовку к операции. Мы накидываем ему на голову защитную простыню, чтобы обеспечить стерильность и не касаться кожи, после чего застилаем простынями все тело и вводим антибиотики. Затем смотрим на снимки. Совпадают ли они с теми, что мы видели в последний раз? Тот ли у нас пациент? Первые полчаса полностью посвящены важнейшей задаче: обеспечить максимально безопасные и стерильные условия для проведения операции, а также удостовериться, что нам действительно доставили нужного пациента. Всегда возникает дополнительное беспокойство, когда пациентов к нам доставляют откуда-то еще, так как нами в палате не были проведены все стандартные проверочные и подготовительные мероприятия.
Когда с проверками закончено, пациента погружают в состояние общей анестезии, и мы делаем аккуратные разрезы, отгибаем кожу и проводим биполярным электрокаутером, чтобы после операции остался минимальный шрам. Мы бы сделали много чего, будь у нас время. Между тем, как только фельдшеры скорой помощи ворвались через двойные двери, я тут же понял, что именно его у нас и нет.
– Кажется, у нее произошло вклинение! – кричит один из фельдшеров скорой.
– Пульс? – спрашиваю я.
– Тридцать пять и падает. – Он проверяет снова. – Тридцать четыре.
Столь быстрое падение пульса означает только одно: скорую смерть. Времени у нас в обрез.
– Ладно, ребята, план поменялся. Времени на возню нет, – сообщаю я анестезиологу. – Как только ты дашь добро, мы вскрываем.
Я боюсь, что, пока мы разместим эту бедную девочку на операционном столе, будет уже поздно.
– В операционную не успеем, – говорю я своему ординатору. – Зови всех сюда.
Представление начинается. Каталка залетает через двери наркозной. Анестезиолог пытается стабилизировать девочку. Мы с Тимом поливаем на руки и на голову девочки антисептик. На мне лишь моя медицинская блуза. Помещение нестерильно, сюда люди забежали буквально прямиком с улицы. Тем не менее, если мы не начнем, для девочки ничто из этого значения уже иметь не будет.
Наш анестезиолог никогда не работал столь проворно. Неважно, что девочка в коме. Мы понятия не имеем, активны ли болевые рецепторы. Ее все равно нужно ввести в состояние общей анестезии, как и всех остальных. А на это требуется время. Необходимая дозировка рассчитывается в зависимости от веса пациента, однако стандартного количества анестетиков оказывается достаточно не для всех. Отталкиваясь от многолетнего опыта, он прикидывает, сколько ей может потребоваться, и вводит с небольшим запасом.
Тим стоит рядом со мной.
– Прости, приятель, – говорю я. – Операцию придется сделать мне.
– Разумеется, – отвечает он.
Мы оба понимаем, что к чему. В нормальных обстоятельствах Тим бы провел операцию под моим наблюдением, и никто бы и бровью не повел. Он даже смог бы сделать все необходимое и в данном случае, но, когда ситуация неотложная и велика вероятность смерти пациента, за дело берется самый главный.
Если случится нечто ужасное – если ребенок не выживет, – то родителей можно будет хоть немного утешить тем фактом, что операцию провели самые опытные врачи. В данном случае – я.
На самом деле мой ординатор справился бы с задачей ничуть не хуже меня. При этом свою карьеру я уже построил. Я заработал профессиональную репутацию. Мне незачем подвергать Тима гневу скорбящих родителей или адвокатов из-за того, в чем не было его вины.
Работники скорой отходят в сторону. Свою каталку им придется подождать. Мы оперируем прямо на ней.
Наркозная комната не предназначена для посетителей. Она крошечная. Здесь уже стоят анестезиолог, его ассистент и я. Тим и операционная медсестра теперь втискиваются с другой стороны вместе с основным хирургическим оборудованием. Как бы то ни было, мне неважно, где мы находимся. Голова, которую я буду оперировать, прямо передо мной. Больше мне и не нужно.
Как только анестезиолог дает отмашку, я делаю на макушке девочки кожный разрез, с правой стороны в сторону лба. В этом полушарии находится меньше важных центров, и оно, как правило, не связано с речью, так что вероятность долгосрочных последствий от нашего вмешательства минимальна. Какой смысл спасать ребенку жизнь, если она будет неполноценной?
Быстро просверлив череп, я вижу перед собой твердую оболочку – окружающий мозг фиброзный мешок. Я прорезаю в нем отверстие и вставляю желудочковый дренаж, силиконовую трубку, прямиком в мозг. Мне нужно добраться до места, где из-за тромба скопилась жидкость. Перед нами нет снимков – я делаю все по памяти. Если я промахнусь, пиши пропало.
– Мы на месте, – объявил я, почувствовав сопротивление, когда трубка, пройдя через студенистую массу мозга, коснулась жидкости в желудочке.
Как только с другого конца трубки падает первая капля спинномозговой жидкости, я поворачиваю голову в сторону кардиомонитора. Худший вариант: никаких изменений, а значит, мы опоздали. Лучший вариант: мгновенная реакция. Именно ее мы и увидели.
– Пульс растет, – подтверждает анестезиолог. – Кровяное давление падает.
Его голос совершенно хладнокровен, однако лицо ликует не меньше моего. Затем улыбки пропадают, и эмоциональный стресс дает о себе знать. Адреналин – чудесная штука, но, когда его уровень снова падает, он падает по полной. Мы заканчиваем операцию уже в куда более спокойной обстановке. Жизнь девочки спасена, хотя она по-прежнему без сознания.
– Теперь, – говорю я, – пора встретиться с родителями.
Полчаса на все про все. Если бы мы доставили девочку в операционную, ушло бы как минимум на двадцать минут больше, которых, я не сомневался, у этой маленькой пациентки не было. От нас требовалось спасти ей жизнь, и, судя по всему, наша проведенная впопыхах операция с этой задачей справилась. Когда девочка наберется сил, мы займемся ее основной проблемой – АВМ – и распутаем клубок кровеносных сосудов. Но об этом говорить пока рано. Прежде всего она должна выжить.