Дмитрий Романов – Сосудистые мальформации (страница 5)

ЛЕЧЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ МАЛЬФОРМАЦИЙ

Некоторые лимфатические мальформации практически не проявляют себя и являются случайной диагностической находкой, в этом случае наиболее подходящим методом «терапии» является отсутствие лечения с последующим наблюдением.

Целью лечения лимфатических мальформаций является подчас не избавление от сосудистого порока полностью, а поддержание функциональности, контроль сопутствующих симптомов, сохранение эстетической целостности и качества жизни, а также предотвращение развития осложнений.

Интервенционная радиология (склеротерапия). Склеротерапия является основным методом лечения для большинства лимфатических мальформаций. Операция обычно проводится под общей анестезией, хотя в некоторых случаях, в зависимости от выбора склерозирующего вещества, возможно проведение склеротерапии и под местной анестезией.

Склерозирование лимфатических мальформаций более эффективно при макрокистозных формах порока. Проведение склеротерапии требует обязательной ультразвуковой навигации. Это позволяет не только точно пунктировать патологические полости и исключить травматизацию близлежащих артерий и вен, но и четко контролировать процесс аспирации содержимого полостей, что обеспечивает контролируемое введения препарата в патологическое пространство.

Препараты, применяемые в качестве склерозирующего вещества, оказывают повреждающее действие на эндотелий сосудов с последующим развитием асептического воспаления, что приводит к фиброзу и облитерации лимфатических сосудов. Препараты вводятся после аспирации кистозного содержимого в объеме от 30% до 50% от общего объёма аспирированного содержимого лимфатической мальформации. Вызванная введением препарата воспалительная реакция со стороны тканей может быть болезненной и даже опасной (для глаз и дыхательных путей). Эффективность проведенного лечения оценивается по меньшей мере через 1—1,5 месяца, как правило, склерозирование требует несколько сеансов.

Для склерозирования используются несколько препаратов: тетрадецилсульфат натрия (фибро-вейн), ОК-432 (пицибанил), полидоканол или лауромакрогол 400 (3% Этоксисклерол®), абсолютный этанол (99% этаноловый спирт), доксициклин и блеомицин. Каждый склерозант имеет свои преимущества и недостатки, и их применение также связано с опытом клинического центра и специалистов.

Например, абсолютный этанол является сильнодействующим средством, вызывающим жизнеугрожающие состояния. Блеомицин, при несоблюдении дозы введения, также имеет серьезные побочные эффекты. Однако, вызывая слабую воспалительную реакцию, он эффективен при склерозировании лимфатических мальформаций, расположенных в сложных анатомических областях.

На базе нашего медицинского центра разработан и запатентован метод склерозирование лимфатических мальформаций с использованием препарата Гемоблок (Патент №2804229 и Патент 2797741). Данный препарат обладает хорошими «склерозирующими свойствами» и полным отсутствием токсичности. Благодаря данной методике, мы смогли минимизировать риски осложнений при проведении склерозирования лимфатических мальформаций.

Побочные эффекты от склерозирующих средств включают: отек, боль, изъязвления кожи и поражение близлежащих нервов. Риск серьезных осложнений (повреждение нервов, некроз кожи, сердечно-легочные нарушения) составляет порядка 0—3% в зависимости от выбора препарата.

Склеротерапия является методом выбора в лечении лимфатических мальформаций, лечение носит этапный характер, с интервалом не менее 3—6 месяцев.

Хирургия. В большинстве случаев полное хирургическое удаление лимфатической мальформации затруднено или даже невозможно из-за инфильтрирующих поражений, которые трудно идентифицировать и иссечь во время операции. Поэтому хирургическое вмешательство, как правило, является частичным или приостанавливающим развитие при обширных процессах методом лечения, и редко является методом выбора. Возможно применение хирургического лечения при ограниченных макрокистозных лимфатических мальформациях.

Электрокоагуляция, лазерное лечение, радиочастотная терапия эффективны для поверхностного удаления лимфатических мальформаций, остановки кровотечения и уменьшения покраснения кожи. Данное лечение всегда требует повторных манипуляций и носит только временный характер. Микрокистозные лимфатические мальформации в области языка являются классическим показанием для данного лечения. При кожных лимфангиоэктазиях лечение CO2-лазером безопасно и дает хороший временный эффект. Побочные эффекты обычно незначительны, встречаются нечасто и заключаются в развитии депигментации кожи в области воздействия и развития плоских рубцов небольших размеров.

Физиотерапия. Применение компрессии и лимфодренажа при лифматических мальформациях малоэффективно. Например, ручной лимфодренаж не особо эффективен при лимфатической мальформации, но хорошая переносимость его пациентами и хорошее самочувствие после него может улучшить качество жизни пациента.

Медикаментозное лечение. Сиролимус (или рапамицин) ингибирует лимфангиогенез, вмешиваясь в сигнальный путь PI3K/AKT/mTOR. Данная терапия успешно используется в сложных случаях уже 10 лет. Многие исследования подтвердили его эффективность. Медикаментозное лечение частично уменьшает объем лимфатической мальформации. Продолжительность лечения часто бывает длительной (более 6 месяцев), и нет никаких критериев принятия решения о его прекращении, кроме побочных эффектов, которые требуют отмены данной терапии. Всем пациентам, получающим терапию, необходим регулярный клинический и биологический мониторинг (примерно через 1 месяц после начала лечения, затем каждые 2—3 месяца). Для коррекции дозировки следует измерять концентрацию сиролимуса в крови (необходимая концентрация 4—12 нг/мл), данный мониторинг позволяет поддерживать эффективность терапии и избегать развития осложнений.

Силденафил (Виагра) является мощным и селективным ингибитором фосфодиэстеразы 5-го типа. Несколько небольших исследований показали эффективность данной терапии, но без дальнейшего подтверждения и развития клинических рекомендаций. Поэтому силденафил не показан в варианте широкого применения, за исключением специфических ситуаций.

Бевацизумаб – это моноклональное антитело, активное против VEGF-A, оказывающее влияние на лимфангиогенез. Бевацизумаб был предметом нескольких клинических случаев системного применения и в качестве склерозирующего средства. В настоящее время нет достаточных доказательств его эффективности в лечении лимфатических мальформаций.

Алпелизиб – это таргетная терапия, которая непосредственно ингибирует PIK3. Соматические активирующие мутации гена PIK3CA были идентифицированы в лимфатических мальформациях, особенно при синдромах с гипертрофией мягких тканей (таких как CLOVES синдром, синдром Клиппеля-Треноне). Пилотное исследование сообщило о многообещающих результатах, и эта терапия проходит клиническую оценку (профиль эффективности и безопасности) при синдромных формах лимфатических мальформаций.

Терапевтическое лечение лимфатических мальформаций должно проводиться исключительно специалистами из медицинских центров, специализирующихся на данной патологии.

Синдромные лимфатические мальформации. В случае, когда лимфатические мальформации являются частью сложного синдрома (Синдром Протея, CVOVES синдром, синдром Клиппеля-Треноне), лечение всегда является комплексным и сочетает хирургическое вмешательство, склеротерапию и антикоагулянтную терапию при венозных аномалиях, осложненных тромбозом. Назначение препарата сиролимус является таргетной терапией при данных состояниях.

Лечение воспалительных изменений при лимфатической мальформации. При развитии воспалительного процесса, пациентам всегда показан прием обезболивающих препаратов (НПВС в дозировке в зависимости от возраста). В случае лихорадки и подозрения на инфекцию необходима антибактериальная терапия широкого спектра действия (в течение 7—10 дней). При выраженном воспалении обычно назначают высокие дозы кортикостероидов на 3—6 дней. Также возможно дренирование макрокист в сочетании со склеротерапией.

Варианты осложнений лимфатических мальформаций: слева – ЛМ после травмы, в центре – увеличение лимфатических пузырьков в подъязычной области при ОРВИ, справа – аналогичная ситуация – увеличение объема мягких тканей орбитальной области, экзофтальм.

Психологическая поддержка. Сложные формы лимфатической мальформации могут стать трудным испытанием для пациента и его семьи и иногда требуют проведения психологических консультаций (управление самооценкой, тревогой и болью, социально-психологическая адаптация в обществе, пристальные взгляды общественности и т.д.).

Мониторинг. Пациенты должны быть проинформированы о хроническом течении патологии, необходимости длительного наблюдения и, как правило, не полностью излечимом характере поражений. Частота последующего наблюдения и лечения зависит от степени развития лимфатической мальформации; во всех случаях необходимо наблюдение в специализированном сосудистом центре с опытом работы в данном направлении.

Беременность. Беременность, согласно исследованиям зарубежных специалистов, не оказывает существенного влияния на развитие лимфатических мальформации. Однако описаны случаи развития воспаления и увеличения объема лимфатических мальформаций после родов. Во время беременности следует, по возможности, избегать медикаментозного лечения (прием сиролимуса, следует приостановить за несколько недель до планирования зачатия и не назначать препарат во время беременности и грудного вскармливания).