Дэниел Левитин – Организованный ум (страница 64)

Расчет ожидаемой выгоды можно применить и к решениям, не требующим материальных затрат. Если две медицинские процедуры идентичны по эффективности и долгосрочному результату, можно выбрать одну из них на основании того, сколько времени они отнимают ежедневно.

Процедура 1: вероятность 50 %, что вам потребуется 6 недель на выздоровление, и 50 % – что только 2 недели.

Процедура 2: вероятность 10 %, что вам потребуется 12 недель, 90 % – что половина недели.

Я снова использую знак «минус», чтобы обозначить потерю времени. Ожидаемая выгода (во времени) процедуры 1:

0,5 × (–6 недель) + 0,5 × (–2 недели) = –3 +(–1) = –4 недели.

Ожидаемая выгода от процедуры 2:

0,1 × (–12) + 0,9 × (–0,5) = –1,2 +(–0,45) = –1,65 недели.

Игнорируя остальные факторы, лучше согласиться на процедуру 2, которая выведет вас из строя всего на полторы недели (в среднем), по сравнению с процедурой 1, на которую вы потратите 4 недели (в среднем).

Конечно, вам не удастся игнорировать прочие факторы; сокращение времени выздоровления может быть не единственной вашей заботой. Если вы только что забронировали невозвратные билеты на сафари в Африку через 11 недель, то не согласитесь на процедуру, позволяющую поправиться за 12 недель. Тут процедура 1 лучше, потому что в худшем случае вы остаетесь в постели на 6 недель. Таким образом, оценка ожидаемой выгоды хороша для средних значений, но часто необходимо учитывать наилучшие и наихудшие сценарии. Итоговым обстоятельством, оправдывающим ваш выбор, будет то, что одна из процедур сопряжена с риском летального исхода или серьезной инвалидности. Расчет ожидаемой выгоды также может помочь организовать подобную информацию.

Так или иначе риск существует

Есть вероятность, что в какой-то момент вам придется принять важное решение, связанное со здоровьем, своим или близкого человека. Дополнительная сложность в том, что подобные ситуации сопряжены с физическим и психологическим стрессом, снижающим способность четко принимать решения. Ваш врач может и не знать, насколько точен анализ, если вы об этом спросите. И если вы попытаетесь изучить возможности различных видов лечения, вы обнаружите, что доктор недостаточно осведомлен, чтобы говорить о статистике[594]. Нет сомнений, специалисты играют важную роль в диагностике заболевания, определении различных вариантов избавления от проблемы, собственно лечении и последующем наблюдении за его эффективностью. Тем не менее, как сказал один врач, «доктора больше знают об эффективности, чем о риске, и это мешает им принимать решения»[595]. Более того, научные исследования сосредоточены на том, чтобы проверить: обеспечивает ли вмешательство исцеление? А проблема побочных эффектов менее интересна тем, кто продвигает эти исследования. Врачи сами изучают, насколько успешна та или иная процедура, но не очень заботятся о недостатках – это остается на вас: еще один вариант «шпионской» работы.

Давайте рассмотрим шунтирование сердца – в США проводят по 500 000 таких операций в год[596]. Что доказывает полезность этого метода? Рандомизированные клинические испытания показали, что преимущества в выживании у большинства перенесших операцию пациентов нет[597]. Но хирургов это не убедило, потому что логика процедуры для них достаточно обоснована. «Если у вас закупорен сосуд, нужно шунтировать пробку и таким образом решить проблему – все, конец истории… Если врачи считают, что лечение должно работать, они начинают верить, что так и есть, даже когда клинических доказательств нет»[598].

Количество операций по ангиопластике увеличилось от нуля до 100 000 процедур в год[599], при этом не было никаких клинических испытаний. Как и с шунтированием, популярность этого способа лечения основана просто на логике процедуры, но исследования не показывают никаких преимуществ для выживания[600]. Некоторые врачи говорят пациентам, что ангиопластика продлит их жизнь на десять лет, но для обладателей хронической коронарной болезни нет свидетельств, что их жизнь увеличилась хотя бы на день[601].

Все эти пациенты глупы? Отнюдь, они очень беззащитны. Когда врач говорит: «У вас смертельная болезнь, но я знаю способ ее вылечить», – естественно, вы хватаетесь за эту возможность. Мы задаем вопросы, но не слишком много, потому что хотим остаться в живых и готовы следовать указаниям. Эксперименты доказывают: когда эмоции зашкаливают, человек перестает решать. Люди, которым предоставлен выбор[602] наряду с мнением эксперта[603], не используют те части мозга, которые контролируют самостоятельное принятие решений, и передают это право профессионалу.

С другой стороны, прогнозы по поводу продолжительности жизни – еще не вся история, хотя именно так многие кардиологи продвигают шунтирование и ангиопластику пациентам. Многие больные отмечают, что после этих процедур у них резко возрастают качество жизни и способность заниматься любимым делом. Они живут не обязательно дольше, но лучше. Это остающийся незамеченным критический фактор в любой связанной с медициной ситуации, предполагающей наличие выбора. Спрашивайте врача не об эффективности и смертности, а о качестве жизни и побочных моментах, которые могут на нее повлиять. Люди зачастую действительно ценят качество жизни больше, чем долголетие, и готовы поступиться одним ради другого.

Ярким примером подводных камней в принятии медицинских решений служит текущее состояние лечения рака предстательной железы[604]. У примерно 2,5 миллиона мужчин[605] в США диагностирован рак простаты, и 3 % мужчин от этого умирают[606]. Это, конечно, не ставит заболевание в первую десятку по смертности, однако оно считается второй причиной гибели от онкологии у мужчин после рака легких. Почти каждый уролог, сообщающий о заболевании, рекомендует удаление простаты[607]. На первый взгляд, это разумно: мы видим опухоль, и мы ее вырезаем.

Есть несколько пунктов, осложняющих принятие решения по поводу этого типа онкологического заболевания. Что касается, например, медленно прогрессирующего рака – большинство мужчин умирает с ним[608], а не от него. Тем не менее слово на букву «р» так пугает и печалит, что многие просто хотят «отрезать и покончить с ним». Они готовы мириться с побочными эффектами, но при этом знать, что опухоли больше нет. Но постойте, послеоперационные рецидивы довольно распространены. А как насчет сопутствующих проблем[609]? Показатель частотности, то есть насколько часто они возникают, указан в скобках:

• невозможность эрекции, необходимой для совершения полового акта (80 %);

• укорочение полового члена на 2,5 см (50 %);

• непроизвольное мочеиспускание (35 %);

• непроизвольный стул (25 %);

• грыжа (17 %);

• разрыв уретры во время операции (6 %).

Побочные эффекты ужасны. Большинство людей сказали бы, что они лучше смерти, и это альтернатива хирургии. Но цифры говорят о другом. Во-первых, рак простаты развивается очень медленно, и у большинства его обладателей даже нет никаких симптомов, поэтому в некоторых случаях его можно не лечить. Как много таких пациентов? 47 из 48[610]. Иными словами, на каждые 48 операций по поводу рака предстательной железы продлевается только одна жизнь, остальные 47 человек в любом случае прожили бы столько же, и им не пришлось бы страдать от приобретенных проблем. Таким образом, количество нуждающихся в лечении составляет 48. Теперь что касается побочных эффектов: 97 % вероятности, что проявится по крайней мере один из перечисленных выше. Если мы проигнорируем первые два пункта, связанные с сексуальной функцией, и рассмотрим только остальные, то увидим, что есть еще более 50 % вероятности, что пациент испытает хотя бы один из них, а также довольно высокие шансы ощутить два эффекта. Таким образом, из 47 мужчин, которым не помогла операция, примерно 24 будут иметь по крайней мере одну дополнительную проблему[611]. Резюмируем: из каждых 48 выполненных операций на предстательной железе 24 человека, которые были бы в порядке без операции, испытывают серьезный побочный эффект, в то время как один больной излечивается. У вас в 24 раза больше шансов получить вред от побочного эффекта, чем помощь от лечения. Из всех мужчин, согласившихся на операцию, 20 % сожалеют об этом[612]. Очевидно, что при принятии решения важно учитывать качество жизни.

Так почему же тогда почти каждый уролог рекомендует хирургическое вмешательство? Прежде всего, такая операция – одна из самых трудных. Можно подумать, что это как раз причина не рекомендовать ее, но дело в том, что в обучение специалиста по ее проведению вложена огромная сумма. Требуется сложная длительная подготовка, и те врачи, кто освоил ее специфику, ценятся за редкое умение. Кроме того, пациенты и их семьи возлагают на врача надежду: он обязательно что-то сделает. Пациенты, как правило, возмущены доктором, который говорит: «Давайте понаблюдаем за развитием событий». Даже направляясь к терапевту с банальной простудой, люди в значительной степени недовольны, если выходят из кабинета без рецепта. Множество исследований подтверждают: эти пациенты винят врача в несерьезном отношении, в недостаточно тщательном осмотре или и в том и в другом сразу.

Еще одна причина, по которой больных толкают на операцию, заключается в том, что цель хирурга – убрать опухоль, причем с минимальной вероятностью рецидивов. Пациенты становятся соучастниками. «Очень трудно сказать врачу: “Знаете, я бы не хотел трогать рак”»[613], – объясняет президент Фонда рака простаты доктор Джонатан Симонс. В медицинских вузах учат, что операция – это классическое решение при обнаружении большинства злокачественных новообразований, и выживаемость после них выше, чем после других методов, и уж тем более чем при игнорировании проблемы. Специалисты используют сводную статистику о том, сколько людей умирает от онкологии за пять и десять лет после хирургического вмешательства. Но в цифрах упущены важные данные, такие как восприимчивость к другим заболеваниям, качество жизни после удаления опухоли и время восстановления.