Дарья Мишукова – Онкологический квест по правилам Сунь-цзы. От диагноза до ремиссии (страница 17)

Страх «как жить без груди»

Ирония судьбы заключается в том, что кошмарный сон про отрезанную грудь обычно сильнее всего терзает пациенток, которым радикальная мастэктомия даже не планируется. Про современные стандарты и объем операции расскажет врач-онколог.

Доктор говорит. Врач-онколог Аргишев О.А.

Слово предоставляется врачу-онкологу, Аргишеву Олегу Александровичу, заведующему онкологическим отделением хирургических методов лечения опухолей молочной железы Приморского онкологического диспансера.

Вопрос автора:

По вашей практике, как за последние годы изменился подход к объему операции при раке молочной железы? И в чём состоит современный тренд при хирургическом лечении РМЖ?

Ответ доктора:

Все меняется, все развивается. С практикой в онкологии и в хирургии накапливаются данные, улучшается качество обследований, смелые врачи-онкологи экстраполируют накопленный опыт более широко на нашу жизнь. Простой пример. Ещё в девяностых и в начале нулевых годов было доказано, что правильно сделанные органосохранные операции как минимум не хуже, чем операции с полным удалением органа.

В первое время они были равны в принципе по эффективности относительно дальнейшего лечения, прогноза исходов лечения заболевания, относительно рисков прогрессирования рецидива и прочего. И самое главное, конечно же, относительно качества жизни пациентов. По мере накопления опыта стало очевидным, что органсохранные операции лучше, чем мастэктомии. Этот положительный сдвиг начал распространяться по миру. Увеличилось число врачей онкологов, выполняющих именно органосохранные операции.

Это способствовало дальнейший популяризации нового подхода. Конечно же, на центральных базах такие инновации входят в практику быстро, где-то по периферии чуть медленнее. Мы живём в эпоху активного интернета. Это многое меняет по сравнению с тем, что было раньше. Сейчас мы можем в принципе практически онлайн присутствовать на всех самых крутых мировых конгрессах по онкологии. Разумеется те, кто знает английский язык, имеют преимущество. Но даже те врачи, кто не владеют иностранным языком, получают доступ к важной информации в переводе буквально в течение месяца. Во время большинства серьёзных конференций по онкологии работают синхронные переводчики. Наши хедлайнеры из Москвы и крупных городов, кто посещают эти мероприятия, сразу же занимаются переводом и интерпретацией этих всех самых передовых результатов, потом наши центральные базы это быстро перепечатывают. Разительный контраст по сравнению с тем, что было в прошлом, когда новая информация от центра до периферии могла идти годами и даже десятилетиями. Сейчас новая информация распространяется практически одномоментно. Это большое преимущество.

Практика последних лет доказала, что органосохраненные операции дают результаты не хуже, чем полное удаление молочной железы. Кстати, имеется несколько мифов о том, что суррогатный биологический тип опухоли как-то связан с выбором объёма операции. Нет, это никак не связано. Наличие нескольких опухолей и мощных локальных поражений также не считаются противопоказаниями к проведению органосохранной операции.

Долгое время онкологами обсуждался вопрос, сколько нужно от опухоли отступать до здоровой ткани, выяснили что это 2 мм для инвазивного рака. В принципе, самое главное, чтобы мы не прошли по краю опухоли. Если прошли и не можем повторить операцию, то нужно лучевую терапию сделать.

Всё это развивалось маленькими шагами. В настоящее время до 70-80% операций при РМЖ являются органосохранными. Разумеется, остаются отдельные однозначные противопоказания к сохранению молочной железы. Но их относительно немного. Преимущественно в этом списке раки с прорастанием и распространёнными процессами.

Я думаю, что может быть, когда-нибудь будет новое решение по поводу лимфоузлов в сторону снижения объёма и агрессии хирургического лечения без ущерба для результатов лечения. Сейчас практикуется определение сигнальных лимфоузлов, с результатами не хуже, чем при профилактическом удалении лимфоузлов. Применяются соответствующие тактики для пациентов без метастазирования в лимфоузлах, и для тех, у кого в сигнальных лимфоузлах нашли метастазы. Сейчас определение сигнальных лимфоузлов стало в принципе уже рутинной практика в любом уважающем себя онкологическом центре.

В ближайшем будущем ожидается выход новых клинических рекомендации Минздрава. Сейчас определение сигнальных лимфоузлов пока не является обязательным условием, процедура была введена в рекомендательном порядке в двадцатом году, и результат хорошо себя зарекомендовал. Это практика существенно обеспечивает снижение хирургической агрессии относительно лимфоузлов, значительно меньше объём удаляемых тканей.

В отношении пациенток, кому по показаниям нельзя сохранить молочную железу, практикуются разные подходы к реконструкции молочной железы. Для этого появилось множество устройств: экспандеры и импланты. Когда их не было, всё было достаточно сложно. Отрадный момент заключается в том, что нет недостатка в материалах для проведения реконструкции, они доступны и закупаются даже сейчас, несмотря на политическую обстановку поставки продолжаются.

Это не проблема. То же самое микроскопы в операционных для пересадки собственных лоскутов для реконструкций в тех случаях, когда нельзя сохранить собственную железу. Главное, чтобы были такие пациенты, для того чтобы хирурги имели квалификацию и навыки для выполнения таких операций.

В городе Владивостоке несколько лет назад, когда мы только открыли наше отделение, процент органосохранных операций был, если я не ошибаюсь, порядка 10-15%. Это было до 2020 года. В настоящее время 65-75% операций, выполняемых в нашем отделении, позволяют сохранить молочную железу. В остальных случаях делается реконструкция.

Управление хаосом внутри

Страхи питаются мыслями. У онкологических пациентов мысли о болезни присутствуют в голове практически всегда в той или иной степени. Вопрос: в какой именно. Сравним мысли о раке с сахаром.

Любому организму необходимо некоторое количество сахара для нормальной жизнедеятельности и энергетических процессов. Однако избыточное употребление сахара вредит организму и вызывает много болезней. Так и мысли о раке. Умеренное количество мыслей о раке - полезно. Неумеренное и не контролируемое количество мыслей о болезни - вредно.

Если мысли о раке занимают вас в объёме, который позволяют принимать конструктивные и взвешенные решения по вопросам лечения, то всё в порядке. Во время диагностики и лечения вы посещаете врачей, обсуждаете диагноз, сдаёте анализы, общаетесь с другими пациентами, потому естественно, что вы думаете и разговариваете о болезни.

Если же постоянные мысли о раке делают человека пленником страхов, загоняют в ипохондрию и депрессию, или нагнетают панику и вызывают истерику, то в этой ситуации нужно что-то менять. Одним в этом случае требуется помощь специалиста психолога или психотерапевта. Другим достаточно усилием воли включить мозги и начать управлять своими мыслями. Голова не должна превращаться в мыслемешалку, работающую на бешеных оборотах. Мыслями, которые одолевают человека во время перехода через долину страха, следует научиться управлять. И вовремя останавливать поток тех мыслей, которые нежелательны, пока они не превратились в лавину, сносящую всё на своём пути.

Бесполезно советовать онкологическому пациенту не думать о своей болезни. Это практически невозможно. В особенности, когда эти мысли постоянно получают усиленное питание в виде информации из интернета. Топливо для мыслей о болезни должно соответствовать стандартам качества. Мысли о раке, которые крутятся в голове онкологического пациента, должны опираться на рекомендации лечащих врачей, медицинские факты и проверенные источники информации. Чрезвычайно опасно заполнять мозг мыслями и идеями, почёрпнутыми из источников сомнительного происхождения, имеющими мифологическое происхождение, либо являющимися откровенными выдумками. Ложные страхи и ложные надежды пока никому не помогли выздороветь.

Во время диагностики и лечения я встречала людей, которые отвлекались от навязчивых мыслей о болезни при помощи творчества: рисования, вязания, вышивания, плетения бисером. Чтение, прослушивание аудиокниг и просмотры фильмов могут помочь только в том случае, если сюжет полностью захватывает всё ваше внимание. Однако многие отмечают, что именно за последними двумя занятиями часто ловят себе на том, что давно думают о раке, вместо того, чтобы следить за развитием действия на странице или на экране.

Для успешного переключения каналов внимания быть реципиентом информации недостаточно, важно активное действие. Я пишу книгу про онкологический опыт в эти длинные месяцы активного лечения, чтобы мысли о раке бегали в голове исключительно по выделенной для них дорожке строго в определённое для них время. Вместо того, чтобы бесконтрольно захватывать весь мозг, подобно агрессивным колонизаторам. Лично у меня каждый день мысли о болезни обязаны как спортсмены выдавать результат: 500 слов текста для книги в день. После выработки дневной нормы мысли о раке должны отдыхать и не беспокоить голову своим присутствием.