Антон Владзимирский – Медицина в эпоху Интернета. Что такое телемедицина и как получить качественную медицинскую помощь, если нет возможности пойти к врачу (страница 11)

Понятно, что запрет первичных телеконсультаций не имеет смысла. Тем более что люди все равно будут обращаться за решением медицинских вопросов к интернету. И интенсивность таких обращений будет только нарастать до тех пор, пока облик нашей цивилизации вновь не изменится коренным образом. Поэтому в отношении первичных телеконсультаций нужно использовать принципы доказательной медицины: проводить научные исследования, обсуждать их результаты, затем организовывать клинические испытания, а на основе их результатов создавать методические и нормативно-правовые документы для практического здравоохранения. Это не быстрый процесс, увы. Наука требует времени, но вспомните цену вопроса! Многое для того, чтобы первичные телеконсультации стали надежным, эффективным и безопасным инструментом системы здравоохранения, уже сделано. С врачами разобрались, но что делать пациенту, пока идут научные исследования? Ждать годы, не пользоваться столь современными и явно нужными сервисами? Нет! Пользоваться, но пользоваться обдуманно и осознанно, понимая возможности и ограничения, помня о своей безопасности.

Возможности:

• быстрая коммуникация с врачом «здесь и сейчас»;

• информация по тревожащему пациента медицинском вопросу от профессионала – отличная альтернатива самостоятельному поиску и чтению сомнительных статей, в том числе в интернете;

• предположение о характере возникшей проблемы;

• решение о необходимости, целесообразности и обоснованности, а также целях очного визита в больницу или поликлинику, в том числе с записью на прием или на конкретные диагностические исследования.

Ограничения:

• при принятии решений врач руководствуется только словесным описанием проблемы;

• он не имеет возможности поставить диагноз;

• не имеет права назначить или откорректировать лечение.

Выбор: телемедицина или «Скорая помощь»?

Ответ однозначен: «Скорая помощь»!

Опишем правильную и безопасную работу телемедицинского сервиса, предоставляющего первичные дистанционные консультации.

Обращаясь за первичной телемедицинской консультацией, пациент должен помнить о ее ограниченной эффективности и соблюдении безопасности. Коррекция лечения возможна лишь при повторной телемедицинской консультации, когда пациент уже побывал на приеме у данного врача хотя бы один раз и получил от него необходимые назначения и рекомендации. Конечно, возможно обращение и к другому врачу за получением «второго мнения», но тогда вы должны предоставить врачу всю полноту информации, включая все результаты обследований и схему применяемого лечения, не ограничиваясь только словесным изложением проблемы. Назначение или завуалированная рекомендация медикаментов при первичной телеконсультации «пациент—врач» смертельно опасны.

Телеконсультация – увы, полезна не для всех

Любое средство, любая методика в медицине имеют свои показания и противопоказания. Они определяют ситуации, когда можно назначить тот или иной препарат, использовать некий инструмент или выполнить определенный тест. Точно так же и телемедицинские технологии имеют свои показания и противопоказания. Услуги сервиса консультаций должны быть выстроены с их учетом. Сайт правильно работающего сервиса содержит перечни состояний, при которых допустимо и возможно проведение первичных телемедицинских консультаций «пациент—врач». Это и есть показания к применению. Такими состояниями могут быть отдельные жалобы, симптомы или синдромы. Формирование списка показаний основано только на результатах уже проведенных научных исследований, посвященных сравнительному изучению дистанционной и очной форм оказания медицинской помощи. То есть в перечни попадают только те состояния, для которых достоверно доказана идентичность телемедицинского и очного взаимодействия врача и пациента в плане точности формирования диагностической концепции и рекомендаций необходимых обследований.

Примеры состояний, при которых допустимы первичные телемедицинские консультации, приведены в таблице 1.

Таблица 1

Список показаний (состояний), при которых допустимо проведение первичных телемедицинских консультаций «пациент—врач» (по материалам научных статей и международных телемедицинских сервисов)

Этот список – не правило и не закон. Это обобщенная международная практика, на которую можно ориентироваться. Когда пациент обращается за услугой на сайт сервиса, обычно происходит автоматическое уведомление о перечне состояний-показаний. Клиенту предлагается указать одно или несколько из них в качестве причины своего обращения. Самостоятельно ввести или указать любые жалобы и симптомы, не предусмотренные перечнем, невозможно технически. Если пациент схитрил и обратился к врачу с вопросом не в соответствии с перечнем, то начавшаяся телеконсультация сразу будет прервана.

Врач не будет подвергать бессмысленному риску ни пациента, ни самого себя. Таким образом, первичные телеконсультации проводятся только при состояниях, для которых качество, результативность и безопасность очного и телемедицинского консультирования равнозначны (и это доказано медицинской наукой!).

Телеконсультация может быть проведена лишь при адекватности дистанционного и очного общения пациента с врачом. Существует мировая практика, когда телеконсультации проводятся с ориентацией на перечень определенных состояний, при которых ни пациент, ни врач-консультант не подвергаются ненужному риску.

«фейковый хирург» vs «фейковый пациент»

Неотъемлемая особенность мира цифровых технологий – это виртуальность. В интернете можно создать множество виртуальных личностей, используя сервисы электронной почты, разные социальные медиа и графические редакторы. Так называемые фейковые аккаунты, или боты, уже стали настоящим бичом средств массовой информации и политики, вынудив правительства многих стран принять законы, ограничивающие анонимность в сети. Множество пользователей социальных сетей, форумов и публичных чатов используют псевдонимы, выдуманные данные о поле и возрасте, какие угодно изображения вместо личных фотографий. Это реальность цифрового мира, и философствовать на эту тему мы не будем. Проблема состоит в том, что подобная виртуальность для медицины недопустима. Вы бы хотели, чтобы вас прооперировал «фейковый хирург» без диплома? Вряд ли… А как можно призвать к ответственности доктора, если его настоящая личность скрыта? Но ситуация полностью аналогична и для пациента.

Если больной обращается за телеконсультацией и оплачивает эту услугу самостоятельно, то дистанционное взаимодействие может проходить анонимно. Если же услуга оказывается в рамках системы обязательного медицинского страхования (по полису ОМС), то идентификация пациента обязательна. В целом, если посмотреть на международный опыт, наблюдается абсолютно четкая тенденция – полный отказ от анонимных телеконсультаций. При этом теряется серьезное преимущество: комфорт для пациента скрытно обратиться за советом в ситуации, вызывающей стеснение. Но врачи и юристы телемедицинских сервисов ставят во главу угла безопасность пациента.

 При анонимной телеконсультации невозможно обеспечить преемственность медицинской помощи (об этом важном компоненте мы еще поговорим), а значит, ее качество будет низким, а риски – высокими.

Таким образом, при телемедицинском консультировании и пациент, и врач должны быть идентифицированы, а личность врача к тому же удостоверяется квалифицированной электронной подписью. Согласно Федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ идентификация и аутентификация участников дистанционного взаимодействия осуществляется с помощью информационной системы «Государственные услуги». Поправки в отечественное законодательство о телемедицинских технологиях внесены недавно. На момент написания книги развитие нормативных и технических вопросов интеграции телемедицинских сервисов и системы «Государственные услуги» еще продолжается…

При телекоммуникации и врач, и пациент должны быть корректно идентифицированы при помощи системы «Государственные услуги», а личность врача, кроме того, удостоверена личной электронной подписью. Конечно, это не вполне комфортно с точки зрения невозможности анонимного обращения к врачу с деликатной проблемой, но безопасность, безусловно, важнее. Цена вопроса – жизнь пациента и репутация врача.

Телемедицинское обследование

При первичной телеконсультации основным способом получения информации для врача является беседа с пациентом.

Конечно, современные технологии предоставляют неограниченные возможности для обмена аудио-, видео– и фотоматериалами.

Однако в соответствии с принятыми международными практиками любые материалы (видео– и фотографии симптомов, проявлений болезни, результаты измерений домашним тонометром или глюкометром и т. д.), самостоятельно направляемые пациентом, рассматриваются как вторичные и имеющие высокие риски относительно диагностической ценности. Их использование не запрещено и не исключено. Более того, в ряде случаев обязательно: например, без передачи изображений места болезни крайне проблематично получить консультацию дерматолога. Тем не менее такие данные – это вторичный элемент телемедицинского обследования. Это объясняется тем, что врач несет ответственность – и юридическую, и моральную, и профессиональную – за предоставленные им рекомендации. Следовательно, рекомендации должны базироваться на полностью достоверных данных. Беседа с пациентом – это достоверные данные, которые во время телеконсультации с юридической точки зрения еще и протоколируются. С фотографиями или результатами измерений ситуация иная: