Антон Владзимирский – Медицина в эпоху Интернета. Что такое телемедицина и как получить качественную медицинскую помощь, если нет возможности пойти к врачу (страница 13)

4. Направление освещения. Объект съемки и источник света должны быть расположены таким образом, чтобы минимизировались возможные тени. Прямое освещение обеспечивает максимально качественную цветопередачу. А боковое – максимально качественную детализацию структуры поверхности объекта. На практике это означает следующее. Если необходимо выполнить фотосъемку участка кожи с измененным цветом (к примеру, солнечный ожог), то свет должен падать отвесно на объект. То есть настольная лампа расположена над объектом, лучи падают под углом 90 градусов. Если необходимо сфотографировать крупную сыпь, деформации суставов, некие образования, наросты и т. д. (к примеру, сыпь при ветряной оспе), то источник света должен быть расположен сбоку. Ориентировочно настольная лампа может быть установлена так, чтобы лучи падали под углом 45 градусов.

5. Фон. Часть тела, которую надо сфотографировать, лучше разместить на равномерном фоне. Категорически не подойдут цветное постельное белье, рубашка «гавайка», банное полотенце. Не подойдет и одноразовое больничное белье, и пеленки – они дают зеленоватый или синюшный отблеск, приводящий к зомби-эффекту. Белый фон может дать избыток отраженного света, который ухудшит качество фотографии. В качестве фона необходимо использовать контрастную, матовую, гомогенную (равномерную, без рисунков и полос), тусклую поверхность серого или черного цвета.

6. При возможности используйте штатив. Объектив камеры центрируют по объекту. Оптимальное расстояние до объекта съемки – 40–60 см. При этом надо следить за резкостью изображения.

7. При необходимости сфотографировать мелкий объект (сыпь) камеру можно приблизить и обязательно включить режим макросъемки. Если расстояние до объекта менее 40 см, то режим макросъемки обязателен.

8. Обязательно отключите вспышку! Да-да, фотосъемка места болезни тоже производится без вспышки, так как она может дать нежелательный блик на коже или, тем более, слизистой оболочке.

9. Используйте максимальный размер изображения, если настройки смартфона позволяют его менять. В любом случае минимально допустимый размер – 1200×1600 пикселей.

10. Фотоснимков надо сделать несколько. Прежде всего врачу должна быть понятна локализация болезненного процесса. Не стоит рассчитывать, что по квадратику кожи 5 на 5 см доктор тут же догадается об анатомической области. Первый снимок – обзорный – должен включать место болезни и ближайший ориентир, который легко идентифицируется: сустав, глаз, ухо и т. д. На обзорном фото само место болезни может быть видно плохо; это не страшно, тут главное – понять, где находится патологический процесс. Если поражение не единичное, то на фотографии необходимо отобразить симметричные анатомические области. Например, если на правом коленном суставе имеется сыпь, то фотография должна включать оба коленных сустава и частичные изображения бедра и голени. Второй снимок – прицельный – должен максимально качественно отображать место болезни (освещение, фон, резкость, нет вспышки). Прицельную фотосъемку лучше выполнить с нескольких позиций, под разным углом относительно объекта – это обеспечивает бо́льшую диагностическую ценность. Обязательно сделайте несколько фотографий, выберите 1 максимально удачный обзорный и минимум 2–3 прицельных снимка для каждого объекта. Например, сыпь на туловище. Можно сделать по 2–3 обзорных снимка грудь-живот и спина. Далее выбрать 2 участка тела там, где сыпь наиболее выражена, и сделать по 4–5 прицельных снимков каждого из них. Далее надо выбрать самые удачные фотографии: из обзорных выбрать по 1 для каждой проекции, для прицельных – по 2–3. Отобранные удачные снимки и отправляют врачу.

11. Если телеконсультация проводится повторно и необходимо продемонстрировать врачу динамику болезни, то вторую, третью и т. д. фотосъемку очень желательно выполнять в тех же условиях, что и первую. Соответственно проекции и позиции для съемки должны быть максимально одинаковы в каждом случае.

12. Надо помнить о защите персональных данных. Нежелательно, чтобы лицо пациента попадало на фотографию. В тех случаях, когда место болезни расположено именно в этой области, можно выполнить фотографию с приближением (макросъемка) только части лица, по которой невозможно идентифицировать человека. Самостоятельно ретушировать фотографии графическими редакторами не рекомендуется, так как это легко может уничтожить проявления болезни, которые не видны пациенту, но наглядны и важны для врача. Одним словом, если лицо все же надо сфотографировать, то выбор между помощью и конфиденциальностью – на усмотрение пациента.

Пациент может предоставить врачу и копии своей медицинской документации. Это неплохое дополнение к беседе, однако здесь надо помнить о безопасности. Для того чтобы доктор был уверен в точности информации, на фото документа должны остаться персональные данные больного (как минимум полное имя и дата рождения). Если для пациента это приемлемо, то проблем нет. Надо сказать, что больших рисков здесь нет. В большей мере речь идет о комфорте и чувстве защищенности для человека, обратившегося за телеконсультацией. Если телеконсультация происходит посредством коммуникаций, «встроенных» в веб-сайт, то передаваемые документы находятся в контуре безопасности телемедицинского сервиса и достаточно защищены. Можно предложить и такой вариант. В интернете есть много сервисов для пациентов по ведению личных электронных медицинских карт. По сути, это персональные архивы медицинских документов, которые оцифровывает и загружает сам пользователь. От обычных файловых хранилищ и «облачных» дисков сервисы индивидуальных электронных медицинских карт отличаются улучшенным обеспечением безопасности, более продвинутыми механизмами авторизации (часто с получением кода подтверждения по СМС). Важнейшее отличие – наличие специального интерфейса для управления и сортировки документов по виду; например, рентгенограмма или выписка из истории болезни. Еще посредством этого интерфейса пользователь может предоставить дистанционный доступ к своим данным доверенному врачу. Это более безопасный вариант, чем ссылка на «облачное» хранилище за счет продвинутых средств авторизации сервисов персональных электронных карт. Более того, доступ может быть предоставлен к отдельным документам, что легко определяется в настройках и нет нужды переносить файлы между папками.

 Некоторые врачи считают, что проводить телемедицинскую консультацию в режиме «пациент—врач» ребенку вообще нельзя, если отсутствует доступ к более ранней медицинской документации.

Итак, во время телеконсультации пациент может сообщить врачу параметры для доступа к своей персональной электронной медицинской карте, чтобы обеспечить врача объективными данными о своем состоянии и анамнезе. В целом это неплохое дополнение к опросу, если речь идет о заболевании, которым пациент страдает уже некоторое время. А если причиной обращения за телемедицинской консультацией стала новая проблема, то архивные материалы, скорее всего, не пригодятся.

Таким образом, основа врачебного обследования при первичной телемедицинской консультации – это тщательный опрос пациента, который пациент может дополнить (по мере убывания значимости для врача):

• параметрами для доступа к своей персональной электронной медицинской карте или электронным копиям медицинских документов (результаты предыдущих обследований, консультаций, выписка из истории болезни и т. д.);

• фотографиями проявлений болезни, сделанными по правилам, которые мы указали выше;

• результатами измерений, выполненных посредством домашних диагностических приборов.

Из всего перечисленного особенно важны для врача результаты опроса. Все иные данные, полученные от пациента, доктор оценивает критически, поскольку они могут быть неполными или недостоверными. И это не капризы и не заносчивость доктора, наоборот, это забота о безопасности пациента и чувство ответственности врача за работу, за качество и точность своих рекомендаций.

Вдруг доктор может прервать телеконсультацию и предложить пациенту лично прийти в больницу. Это может быть неожиданным. Разговор шел конструктивно, доктор был внимательным и отзывчивым, и вдруг он отказывается от беседы, и единственная рекомендация – явиться на прием. Что случилось? Врач устал или не знает, что с пациентом? Это не так. Причиной могут быть 3 ситуации.

1. В процессе опроса врач получил данные, которые позволили ему заподозрить наличие у пациента более серьезного заболевания, чем состояние из списка показаний (вспомните таблицу выше). Тогда дистанционное взаимодействие становится не только неэффективным, но и опасным для пациента. Значит, необходим очный прием, физикальное обследование, выполнение лабораторных, лучевых и инструментальных диагностических тестов.

2. Врач усомнился в возможности корректно оценить состояние больного дистанционно по какой-либо причине. Это могут быть:

• сомнения в точности, правдоподобности и целостности представленных пациентом данных;

• сомнения в устойчивости канала связи или в качестве работы технических средств для телеконсультаций.

То есть возникла ситуация, когда продолжение телемедицинской консультации стало бессмысленным или опасным. Поэтому врач действует профессионально: правильно оценив сложившуюся ситуацию, прерывает дистанционное взаимодействие и дает единственно верную и правильную рекомендацию об очном приеме.