Аманда Эллисон – Боль в твоей голове. Откуда она берется и как от нее избавиться (страница 21)
Как лечат кластерные головные боли
Лечение кластерных головных болей с тех пор, как их стали считать болями отдельного вида, отличными от мигрени, было бессистемным и в основном осуществлялось за счет борьбы с близорукостью, физиологические проявления которой, как полагали, были причиной возникновения этого недуга. Например, Хортон (уже известный нам благодаря гистаминовой головной боли Хортона) полагал, что, если гистаминовая реакция независимо от возбудителя будет чрезмерной, можно снизить чувствительность пациента посредством эпизодических введений в организм гистамина и это даст клинические преимущества. Сегодня мы видим такой подход при лечении больных с аллергией, когда пациенту на протяжении какого-то времени вводят небольшое количество возбудителя, чтобы «переучить» иммунный ответ на нечто менее агрессивное. Однако испытания Хортона по уменьшению чувствительности пациентов к гистамину в целом оказались неэффективными. Тогда он попробовал применить ту же тактику с эрготамином, веществом, извлекаемым из грибов и обладающим сосудосуживающим действием, но столкнулся с проблемой побочных эффектов, включая мышечную слабость и нарушения зрения. Марчелло Фанчуллаччи добился определенного успеха при работе с госпитализированным пациентом, которому в дополнение к гистамину вводили коктейль из антигистаминных препаратов (что кажется нелогичным) и эрготамина, чтобы предотвратить вазодилататорную реакцию гистамина. Марчелло при этом не отрицает, что его методология десенсибилизации, «примененная врачом, которому [пациент] полностью доверял… могла какое-то время оказывать тот же эффект в облегчении его головной боли». Для меня это звучит как эффект плацебо, и метод действительно не выдержал последующих контролируемых испытаний с участием многих пациентов. Антигистаминные препараты также были признаны неэффективными в качестве лечения в ходе ряда контролируемых испытаний. Итак, можно уже утверждать, что ослабить проявления кластерной головной боли с помощью одного гистамина не удается.
В тот день, когда у Рейчел раскалывалась голова и она пошла к врачу, ей начали кислородную терапию, поскольку девушка почувствовала, что приступ возобновляется. Кислород для лечения кластерной головной боли используется уже довольно давно. Впервые об этом написал в 1981 г. калифорниец Ли Кудроу, отец актрисы Лизы Кудроу[16] (сыгравшей Фиби в сериале «Друзья»), — оба они, и отец и дочь, страдают от кластерной головной боли. О дальнейшем исследовании в поддержку использования кислорода сообщил в 1985 г. эрудит Лэнс Фоган, также работавший в Калифорнии[17]. Ныне принято подавать через маску 12–15 литров (около 3–4 жидких галлонов) чистого газообразного кислорода в минуту в течение 20 минут. Почему данная процедура мгновенно оказывает столь поразительный восстанавливающий эффект, было непонятно, пока 10 лет назад Саймон Акерман и его коллеги из Калифорнийского университета в Сан-Франциско не обнаружили, что кислород регулирует работу парасимпатических лицевых нервов, а это в свою очередь уменьшает активность тройничного пути и снижает интенсивность каскада не поддающихся нашему контролю симптомов кластерной головной боли.
Конечно, мы не можем таскать с собой кислородные баллоны на случай непредвиденного приступа, но, к счастью, теперь можно обойтись чисто фармацевтическими средствами, которые и предписали Рейчел. Ей рекомендовали при первых признаках головной боли принять суматриптан и, если боль в течение двух часов возобновится, сделать то же самое повторно. Этот метод лечения был разработан в 1990-х гг., и сначала пациенты получали препарат в виде подкожной инъекции, а затем он был выпущен в форме таблеток. Правда, они не для всех эффективны. Стив, муж моей подруги, например, пережил три приступа кластерной головной боли за восемь лет, и все они случались в феврале. Он всегда носил с собой суматриптан для инъекций, куда бы ни пошел, кроме одного раза, когда совершил короткую поездку в Лондон. Там при появлении явных признаков головной боли он с ужасом осознал, что у него нет при себе шприца с лекарством. Стив мог бы попытаться попасть на экстренный прием к ближайшему врачу или обратиться в отделение неотложной помощи местной больницы, но опасался, что на это уйдет столько же времени, сколько на то, чтобы сесть на поезд и вернуться домой, — часа два с половиной. Инстинкт настойчиво подсказывал ему, что нужно попросить помощи на месте. «Беги со всех ног, не мешкая ни минуты» — так Стив потом говорил. Вместо этого он отправился домой — к своей семье, к резервному баллону с кислородом и к инъекции. Однако добраться вовремя он не успел. Слишком малый срок был в распоряжении Стива, чтобы предотвратить приступ. Вероятно, и таблетки не подошли бы: в его организме они долго расщепляются. В пути боль со всей мощью обрушилась на него, и ему пришлось две следующие недели в темной комнате пережидать этот ураган.
Суматриптан — агонист серотонина, то есть он действует так же, как серотонин в мозге. Он вазоактивен, влияет на диаметр кровеносных сосудов и вызывает их сужение (помните, что именно
Мы знаем, что серотонин и мелатонин находятся в равновесном взаимодействии: когда мы засыпаем, серотонин превращается в эпифизе в мелатонин. У людей, страдающих от кластерной головной боли, синтез мелатонина снижается как во время активных кластерных периодов, так и в период ремиссии, но особенно сильно это проявляется во время приступа. Возможно, в организме возникает проблема с преобразованием серотонина в мелатонин, но более вероятно, учитывая ритмичность начала головной боли, полагать, что причина кроется в уровне серотонина. Если серотонина недостаточно, это будет оказывать отрицательное влияние на концентрацию мелатонина. Серотонина окажется недостаточно для преобразования и изменения концентрации мелатонина. Однако использование суматриптана в качестве упреждающего удара, похоже, не влияет на количество головных болей, которые испытывают люди. Поскольку лекарство действует только на один рецептор серотонина (а их много), это средство не сможет вызвать системные изменения.
• Счастье — это ключ к долгосрочному регулированию серотонина. Без серотонина мы несчастливы, а его низкий уровень — главный индикатор депрессии. Чем более радостные и счастливые события мы переживаем, тем большее количество серотонина производим. Если его запасы в нашем организме не истощены, уровень серотонина неплохо регулируется нашим поведением.
• Можно также для повышения уровня серотонина в долгосрочной перспективе использовать световую терапию (хотя было бы весьма неприятно делать это во время приступа головной боли).
Значительное влияние на работу мозга оказывает прием лития. Было доказано, что литий эффективен и при лечении кластерной головной боли. В экспериментах, проведенных Ли Кудроу, литий продемонстрировал впечатляющую эффективность, предотвратив повторение кластерных головных болей у 27 из 28 пациентов. Это означает, что его можно использовать в качестве профилактической меры. Мы могли бы связать это с уже известными теперь эффектами воздействия лития на гипоталамус, особенно в центре регулирования цикла сна и бодрствования, на повышение концентрации серотонина и, конечно, с его действием, оказываемым на преоптическое ядро, приводящим к высвобождению половых гормонов. Однако пациенты часто вырабатывают резистентность к прописанным им дозам лития и нуждаются в их повышении для предотвращения приступов головной боли, а это приводит к нежелательным побочным эффектам, начиная с ухудшения зрения и проблем с равновесием и заканчивая настоящими судорогами.
Другое возможное лечение — кардиотропное средство верапамил, которое замедляет расширение сосудов и при этом влияет на работу самого гипоталамуса. Хотя у верапамила тоже есть побочные эффекты, включающие запор и головокружение, он переносится лучше, чем литий, и в клинических исследованиях было показано, что препарат помогает при кластерной головной боли. Однако, учитывая воздействие верапамила на сердце, пациентам, которым он назначен, врач должен уделять особое внимание. Подобный мониторинг вообще не должен прекращаться: наши жизненные обстоятельства не перестают меняться и наша физиология связана с ними, так почему мы стали бы ожидать, что действие принимаемых нами лекарств будет постоянным? В связи с этим в большинстве случаев предпочтительнее проводить эффективное лечение острой фазы кластерной головной боли.