Алексей Яковлев – Лечебная физкультура и кинезиотерапия в системе нейрореабилитации (страница 7)
– активная форма туберкулёза;
– остеомиелит;
– болезни крови;
– аневризмы сердца, сосудов;
– аутоиммунные заболевания;
– аллергические реакции;
– повреждения кожи и мягких тканей в месте массажа, заболевания кожи грибковой и бактериальной этиологии;
– нестабильность артериального давления с выраженной гипертонией (выше 160/100 мм. рт. ст) или гипотонией (менее 90/60 мм. рт. ст.);
– пароксизмальные нарушения сердечного ритма;
– выраженный, некупируемый болевой синдром;
– высокая спастичность (4—5 баллов по шкале Ашворта).
Основными задачами массажа при заболеваниях центральной нервной системы являются: исправление реципрокных отношений мышц; снижение спастичности; повышение силы и тонуса паретичных мышц при вялых формах парезов; уменьшение ригидности, тугоподвижности суставов; улучшение кожной и мышечной трофики; уменьшение болевого синдрома.
Рисунок 9. Процедура массажа.
Особенности использования массажа:
1. Массаж начинают с проработки крупных групп мышц спины, груди, живота по направлению тока лимфы, затем массаж проводится от проксимальных отделов конечностей и заканчивается тщательной проработкой мелких мышц кистей и стоп.
2. Сила, темп и продолжительность массажа зависят от формы пареза. При спастической форме проводятся легкие поверхностные воздействия. Следует иметь в виду, что вне зависимости от интенсивности массаж обладает стимулирующим действием, поэтому при выраженной спастике (4—5 баллов по шкале Ашворта) назначение массажа на спастичные группы мышц нецелесообразно. При вялой форме применяют глубокий и умеренно жесткий массаж. Цель-усиление трофики паретичных мышц и связок, механическое раздражение мышц и сухожильно-связочного аппарата суставов для усиления афферентной импульсации, При сухожильно-мышечных контрактурах, тугоподвижности и мышечной ригидности применимы глубокое разминание, ударные приемы и вибрация. Цель массажа – повышение эластичности тканей, подготовка их к выполнению редрессирующих упражнений и манипуляций.
3. Продолжительность ручного массажа должна быть не более 60 – 90 мин, аппаратных видов – до 25 мин.
4. При вялых параличах и парезах растиранию отводится 30 – 40% рабочего времени, разминанию – 50 – 60% (при спастических формах соотношение обратное). Остальные приемы занимают не более 10% времени.
5. Массаж следует проводить после тепловых процедур. Особенно важно придерживаться этого правила при синдроме мышечной спастичности.
6. Массаж следует проводить курсами. Перерывы между курсами 2 – 3 недели.
7. При вялых парезах, для того чтобы избежать утомления паретичных мышц, силу, темп и продолжительность процедур увеличивают постепенно. Еженедельно вводится дополнительный день отдыха.
8. В процессе массажа особое внимание должно быть уделено детальному воздействию на суставы и мышцы кисти (при верхних парезах), проработке мышц поясничной области и голеней.
Рисунок 10. Процедура баночного массажа.
Кинезиотерапия в нейрореабилитации
Лечение положением
Лечение положением является базовой методикой пассивной кинезиотерапии и используется, как в ранний, так и в поздний периоды реабилитации, при тяжелых двигательных дефицитах, вызванных различными заболеваниями и/или травмами. В нейрореабилитации о лечении положением, как правило принято говорить прежде всего в рамках решения реабилитационных задач у пациентов с ОНМК, черепно-мозговыми и позвоночно-спинномозговыми травмами, онконейрохирургической патологией и др.
При лечении положением создают кладку больного в постели так, чтобы мышцы, склонные к спастическим контрактурам были по возможности растянуты, а точки прикрепления их антагонистов сближены. Фиксация или укладка конечностей с целью профилактики или коррекции не должна быть продолжительной. Это связано с тем, что сближая на длительное время точки прикрепления мышц-антагонистов, можно вызвать чрезмерное повышение их тонуса. Поэтому положение конечности следует в течение дня менять. Длительность лечения положением устанавливают индивидуально, руководствуясь динамикой состояния и ощущениями пациента. К главным принципам лечения положением относится: максимально возможная симметричность – выравнивание ключевых точек, поддержка всех сегментов тела, бережное отношение к плечу паретичной руки, «золотое» правило: пациент лежит на любом боку, но не на спине.
Рисунок 11. Положение лежа на спине пациента с левосторонним гемипарезом.
Положение лежа на спине имеет как положительные, так и отрицательные стороны (рис. 11). К положительным относятся: возможность хорошего обзора для ухаживающего; стабильное положение пациента; легко выполнять внутривенное капельное введение препаратов. Из отрицательных факторов положения на спине выделяют: недостаточную респираторную функцию; высокий риск аспирации слюной; возможное рефлекторное влияние; плохой обзор палаты (с точки зрения пациента); уплощение спины.
В случаях, когда мы вынуждены использовать позиционирование пациента в положении на спине следует убедиться в том, что: голова пациента находится по средней линии, туловище на пораженной стороне вытянуто, паретичное плечо поддержано подушкой (2—3 см. высотой), под больной ягодицей с пораженной стороны находится плоская подушка (1,5—2 см.), «больная» нога не развернута кнаружи, стопа ни во что не упирается. Кроме того в руку на ладонь паретичной конечности не следует ничего класть.
Положение лежа на здоровом боку позволяет сохранить хорошую респираторную функцию; устранить возможное влияние шейных тонических рефлексов; создать условия комфортные спине; снизить риск аспирации (рис. 12). Из отрицательных факторов такого положения следует отметить необходимость в дополнительной опоре под спину и пораженную руку, а также под «верхнюю» ногу, кроме того пациент находясь в таком положении оказывается как бы «придавленным» своей паретичной стороной.
Рисунок 12. Положение лежа на «здоровом» боку пациента с левосторонним гемипарезом.
В положении лежа на здоровой стороне голова пациента должна находится на одной линии с туловищем, пациент лежит полностью на боку, а не повернут на ¼ тело не изогнуто, пораженное плечо вынесено вперед, рука поддержана по всей длине, кисть «больной» руки находится в среднефизиологическом положении, не свисает с подушки, не следует ничего класть в «больную» руку и стопа ни во что не упирается.
Положение на «больном» боку дает возможность обеспечить пациенту хорошую респираторную функцию, минимизировать риск аспирации, улучшить тактильная стимуляция пораженной стороны; ликвидировать влияние тонических шейных рефлексов; создать комфортное положение спины; сохранить максимально возможную активность лежачего пациента (рис. 13).
Рисунок 13. Положение лежа на «больном» боку пациента с левосторонним гемипарезом.
Из отрицательных факторов положения на «больном боку» можно выделить повышенный риск образования пролежней; необходимость тщательного укладывания с подушкой под спиной и под «верхней» ногой. При таком виде позиционирования важно соблюсти следующие условия: положение «больного» плеча с вынесением его вперед; «больная» нога выпрямлена в тазобедренном и чуть согнута в коленном суставе, не класть ничего в «больную» руку или на ладонь, «больная» стопа ни во что не упирается, голова находится на одной линии с туловищем.
Важным компонентом реабилитации в острейший и острый период церебрального инсульта является ранняя вертикализация пациента. Она может проводиться в активном и пассивном режимах и должна начинаться в первые 24—48 ч. от развития заболевания. К целям вертикализации относятся: профилактика утраты опорно-двигательных функций мышечной системы, не вовлеченной в патологический синдромокомплекс острого центрального пареза (плегии); профилактика развития синдрома несостоятельности системной гемодинамики; профилактика гнойно-воспалительных осложнений; профилактика тромбоэмболических осложнений; стимулирование мышечного тонуса паретичных конечностей и формирование опорной функции ноги; повышение переносимости физических нагрузок в период восстановительного лечения; повышение уровня сознания.
Рисунок 14. Фаулерово положение.
Пациентам, для которых процедура вертикализации в связи с тяжестью состояния является невозможной, необходимо при лечении положением использовать, в том числе укладку на спине с высоким изголовьем (Фаулерово положение) (рис. 14). Пациент с ишемическим инсультом может быть уложен на приподнятое изголовье (угол изголовья около 30°) с первых суток заболевания.
Такое положение для пациентов создает условия профилактики отека мозга, застойной пневмонии, а также позволяет постепенно адаптировать пациента к вертикальному положению, подготовив его к дальнейшему процессу расширения двигательного режима и избежав развития синдрома несостоятельности системной гемодинамики.
Для адекватной укладки пациента в Фаулеровом положении необходимо соблюсти следующие условия: пациент сидит в постели с высоким изголовьем ровно, масса тела пациента равномерно распределена на обе ягодицы, плечо выносится вперед и поддерживается подушкой, «больная» рука поддерживается под локоть подушкой, кисть не свисает, нет перекоса таза (при необходимости под ягодицу с пораженной стороны подкладывается плоская подушка 1,5—2 см. толщиной), «больная» нога не развернута кнаружи.