Алексей Федоров – Легко на сердце. Здоровая сердечная жизнь в любом возрасте (страница 35)

К сожалению, инфекционный эндокардит по-прежнему относится к заболеваниям, которые диагностируют поздно. На это есть свои причины: в начальной стадии вегетации (колонии микроорганизмов на клапане) никак себя не выдают, ведь структура клапана не нарушена – нет ни шумов в сердце, ни аритмии. Лишь общие проявления инфекции, сидящей непонятно где. Участковые терапевты начинают диагностический поиск, подозревая придаточные пазухи носа (гайморит), легкие (бронхит, пневмонию), почки (пиелонефрит, гломерулонефрит) – что угодно, только не сердце. Увы, везде оказывается чисто, а первым наводящим симптомом нередко служит кардиоэмболия – вегетация на клапане разрастается, не выдерживает сердечных колебаний, и ее фрагмент отрывается, устремляясь с током крови к периферическим органам. Первым на пути эмбола нередко оказывается головной мозг, и у заболевшего возникает ишемический инсульт, поражается селезенка, может возникнуть острая ишемия руки или ноги. Либо на первый план выходят симптомы развивающейся сердечной недостаточности: под действием микроорганизмов клапан разрушается, возникают перфорации (дырки) створок, может произойти даже разрыв последних. Крупные микробные колонии не дают створкам клапана полностью смыкаться, формируя его недостаточность.

Наконец пациенту назначают ЭхоКГ, и все становится на свои места. Вегетации на клапане и нарушение его функции видны на мониторе невооруженным глазом. Первый этап лечения – как можно быстрее взять кровь на посев, это позволит выявить возбудителя и его чувствительность к антибиотикам. Пока микроб растет в лаборатории, назначают антибиотик широкого спектра действия – если повезет, инфекцию удастся ликвидировать до того, как она сумела разрушить клапан. Если же размер вегетаций слишком большой или они грубо нарушают работу клапана, как только появятся признаки ослабления инфекции (нормализуется температура тела, улучшатся анализы крови), потребуется операция – очаг инфекции в сердце необходимо санировать, а клапан заменить протезом.

Обычно эндокардит поражает митральный или аортальный клапан. Но в последнее время увеличилось количество случаев эндокардита трехстворчатого клапана. Напомню, что в отличие от двух предыдущих, расположенных в левых камерах сердца, «трехстворка» находится в правых – там, куда стекается венозная кровь со всего организма. Значит, путь микроба к сердцу должен начаться в венах. Неудивительно, что самой частой причиной инфекционного эндокардита трехстворчатого клапана на практике оказывается внутривенное введение наркотиков.

Однажды меня попросили проконсультировать пациентку с эндокардитом в одной из городских больниц. Я приехал – на кровати сидела молодая девушка: светлые волосы, красивые черты лица, голубые глаза, и только потухший взгляд и землисто-серый цвет кожи выдавали в ней серьезно больного человека. 23 года, москвичка, работает в юридическом отделе большой компании. Посмотрел историю болезни – все началось с повышения температуры и внезапно появившегося кашля. В районной поликлинике неделю лечили бронхит, потом сделали рентген и с пневмонией госпитализировали в городскую больницу. Картина воспаления легких на рентгене слишком напоминала последствия тромбоэмболии легочной артерии, и лечащий доктор назначил компьютерную томографию и ЭхоКГ – так и есть: массивные микробные наложения на трехстворчатом клапане и инфаркт-пневмония в верхней доле правого легкого – фрагмент вегетации все-таки успел оторваться. Выраженная недостаточность клапана, высокий риск повторной тромбоэмболии. Осматриваю – в локтевой вене установлена флексюля, и в то же время много старых уколов на предплечьях.

– Употребляешь наркотики?

– Нет.

– А откуда следы уколов?

– Спина болела, кололи обезболивающие.

– В вену? Хм.

Листаю историю болезни. Утром пришел положительный анализ на гепатит С. Анализ на ВИЧ отправлен на перепроверку в СПИД-центр.

– Девушка, вас надо как можно быстрее оперировать, ваша жизнь в опасности.

Заплакала. Но быстро смахнула слезы и стальным голосом ответила словно в никуда:

– Посмотрим.

– Ну что же, насильно вас заставить никто не сможет.

Оставил запись в истории болезни и свои контакты лечащему доктору. За дверью – отец. Еще молодой мужчина, чуть за пятьдесят, в потертом пиджаке и роговых очках.

– Как она, сильно простыла? Что с сердцем?

А у меня в голове вертятся совсем другие вопросы: как упустили, когда, почему в интеллигентной семье вырос человек, не знающий, что наркотики – это верная смерть? Не упрек нечастному, не находящему себе места родителю, а просто недоумение. И жалость. Со временем врачи, особенно те, кто часто имеет дело со смертью, становятся циниками. Редкий случай тронет до глубины души, заставит беспомощно развести руки и зажмуриться, чтобы не потекла слезинка. А тут пробрало. Объяснил все отцу, оставил номер телефона. Он позвонил через три дня. На следующее утро после осмотра она сбежала из больницы, и он до сих пор не может ее найти.

Бывают и такие осложнения на сердце.

Глава 22. Сердечные динозавры и другие дженерики

Лекарства. Всегда столько вопросов про них. Пить или не пить? Правда ли, что на нашем рынке много подделок? Что лучше – оригинальные препараты или их копии, которые принято называть дженериками?

Начнем по порядку. Я уже рассказывал, как важно не нарушать правила приема лекарств (ППЛ) при гипертонической болезни. Но эти правила распространяются на всех сердечников. Ведь если возможности помочь сердцу без таблеток нет, значит, только с их помощью можно продлить активную жизнь (раз) и ее продолжительность (два). Это доказано сотнями клинических исследований, проведенных по строгим правилам, десятилетиями наблюдений за людьми в основной группе и группах сравнения. Напрасно многие подозревают фармацевтические компании в сговоре и подтасовке результатов – достаточно посмотреть, сколько дорогостоящих исследований завершились не так, как планировалось, когда не удалось подтвердить эффективность того или иного препарата, и он так и не был запущен в производство, а компании понесли многомиллионные убытки. А иногда в ходе испытаний проявлялся совсем не тот эффект, который ожидали. Так, препарат от гипертонической болезни силденафил не смог подтвердить свои «сердечные» свойства, но внезапно стал всемирно известным лекарством от эректильной дисфункции.

При этом не выдерживают никакой критики слова некоторых медицинских популистов о том, что, употребляя таблетки, мы травим организм «химией», а лечиться надо исключительно травами. Ведь немалую часть сердечных лекарств как раз из растений и получают (например, дигоксин – из наперстянки), и вообще вся современная фармакология берет начало от лекарственных трав и сборов. А потом, хочется спросить, а растения, травы, грибы что, состоят не из «химии»? Разве входящие в их состав вещества не могут отравить (вспомним бледную поганку), изменить сознание (вспомним марихуану, белену и мухомор), ускорить или замедлить пульс, поднять или снизить давление? Их формулы чем-то отличаются от формул веществ, синтезируемых промышленным способом? Основной плюс таблеток – в них те же самые растительные вещества очищены от ненужных примесей и точно подобрана дозировка.

А вот проблема подделки лекарств, по моему опыту, в нашей стране актуальна. Нередко наблюдаю, как препараты, которые должны работать у конкретного больного, не приносят необходимого эффекта. Но стоит ему купить то же лекарство в другой аптеке – о чудо! – буквально с первой дозы начинает работать. Я далек от системы контроля за производством и распространением лекарств, но все-таки, когда пациенты спрашивают:

– У меня есть возможность купить это лекарство за границей, стоит ли это делать?

Я утвердительно киваю головой.

А еще ни в одной области медицины вы не найдете столько препаратов-динозавров, как в кардиологии, – лекарств, которые были разработаны лет сто назад и не просто давным-давно утратили доверие врачей, но и доказали свою неэффективность. Тем не менее многие из них до сих пор пользуются большой популярностью у наших соотечественников.

Причина мне понятна: низкая цена «бабушкиных» лекарств плюс консерватизм старшего поколения, ни за что на свете не желающего отказываться от того, чем привыкли лечиться раньше. Подобная верность традициям часто оборачивается ненужными проблемами и риском для здоровья – и болезнь не лечится, и вероятность осложнений возрастает, и побочные эффекты зачастую превосходят эффективность «древнего» лекарства.

Итак, в попытке достучаться до сердец начнем наши раскопки.

Валидол

Кардиологи часто называют это лекарство-динозавр «пустышка». Надо признать, динозавр самый заслуженный – валидол был впервые произведен в Германии в 1897 году. С тех пор ментол в ментиловом эфире изовалериановой кислоты применяют по поводу и без повода и, что особенно настораживает кардиологов, при болях в области сердца и за грудиной, вызванных стенокардией. При этом в инструкции к препарату читаем: «Препарат с рефлекторным сосудорасширяющим действием». Остается только гадать, какие рефлексы вызывает ментол и способен ли он избирательно расширять сосуды сердца, во всяком случае, клинических исследований на этот счет не проводилось. Зато давно известно, что с этой задачей прекрасно справляются нитраты. К сожалению, многие считают: начал пить нитраты – уже сердечник, а пока спасаешься валидолом, только кандидат в эту категорию граждан. На практике лечение валидолом, часто приводит к потере времени, и у больного развивается инфаркт миокарда. Единственный случай, когда его можно порекомендовать, – кардиалгия, не связанная с ишемией сердечной мышцы, у мнительных больных.