Юрий Трусов – Цервицит (страница 7)
Таким образом, если при клинике цервицита определяется микст – инфекция, в том числе кандидозная, герпетическая, микобактериальная, то естественным будет суждение врача о том, что цервицит протекает в организме с выраженным иммунодефицитом. При этом обращает на себя внимание крайняя таксономическая разнородность инвазий (вирусы, бактерии, грибы) и двуликость форм инфекционного процесса – латентное бессимптомное течение (чаще при улучшении иммунного статуса) или склонность к распространению (при прогрессировании иммунодефицита, например, при беременности).
Развитие и течение оппортунистических инфекций (лат.opportunas – склонный к заболеванию) определяются тремя группами факторов: свойствами возбудителя, состоянием макроорганизма и внешней среды. Со стороны возбудителя решающее значение в возникновении инфекции имеет высокая и гетерогенная по патогенности инфицирующая доза возбудителя и наличие у него определенного набора факторов вирулентности. Со стороны организма человека – нарушение целостности покровов и, что наиболее существенно, иммунодефицитные состояния. Значение окружающей среды связано с наличием факторов передачи возбудителя от инфицированного человека не инфицированному.
Возбудители оппортунистических инфекций не имеют строго выраженного органного тропизма, вследствие чего один и тот же вид может вызвать различные нозологические формы. В свою очередь одна и та же нозологическая форма заболевания (пневмония, сепсис и др.) может быть вызвана любым условно-патогенным микроорганизмом.
Оппортунистические инфекции часто вызываются ассоциацией микроорганизмов. Смешанные, или микст-инфекции, возникают в результате одновременного, а чаще последовательного заражения человека несколькими видами возбудителей.
Клиническая картина оппортунистических инфекций малоспецифична. Она зависит в большей мере от локализации поражения, чем от вида возбудителя. Для этих инфекций характерно хроническое течение. В основе хронизации лежит иммунодефицит, а также смена вариантного или видового состава возбудителей в течение болезни.
Эти же факторы обусловливают склонность оппортунистических инфекций к генерализации, развитию септикопиемии.
К особенностям оппортунистических инфекций относится так же сложность лечения, которая связана с множественной устойчивостью возбудителей к антимикробным препаратам, недостаточной активностью факторов неспецифической защиты, а также слабым иммунным ответом организма больного на антигены возбудителя. В связи с этим главным принципом лечения оппортунистических инфекций является сочетанное применение препаратов микробицидного действия и иммуностимулирующей терапии. Вместе с тем оппортунистические инфекции отличаются от заболеваний, вызванных облигатно-патогенными микроорганизмами, такими эпидемиологическими особенностями, как широкое распространение в больничных стационарах, частые случаи эндогенной инфекции.
В диагностике оппортунистических инфекций решающими являются микробиологические методы исследования. В их задачу входит установление возбудителя (возбудителей) болезни, определение иммунологического статуса больного, выяснение источника и факторов передачи возбудителей.
В установлении этиологии заболевания основное значение имеет выделение чистой культуры возбудителя из патологического материала. Однако выделение культуры условно-патогенного микроорганизма от больного еще не подтверждает его участия в развитии патологического процесса, поскольку большинство условно-патогенных микроорганизмов обитают у всех или большинства здоровых людей.
Поэтому при диагностике оппортунистических инфекций в качестве обязательного предусмотрен количественный критерий, под которым понимают количество колониеобразующих клеток выделяемого вида микроорганизма в 1 мл исследуемого материала.
1.4.Virus herpes simplex
Морфологические и биохимические особенности. Вирионы обладают сферической формой с диаметром 140-210 нм. Нуклеокапсид окружен внешней оболочкой. Капсид построен из 162 капсомеров. Геном вируса представлен линейной двунитевой ДНК, которая состоит из двух ковалентно связанных между собой фрагментов, различных по величине и нуклеотидному составу, содержится около 80 генов.
В составе вириона обнаружено более 300 белков. Кроме того, в инфицированных клетках находится еще около 20 вирусоспецифических белков,
которые не входят в состав вирусных частиц. Во внешней оболочке содержатся гликопротеины.
Антигены. Гликопротеины внешней оболочки являются типоспецифическими антигенами, позволяющими дифференцировать отдельные серотипы вирусов герпеса в реакциях нейтрализации, иммунофлюоресценции, РСК. Белки нуклеокапсида в основном несут группоспецифические антигенные эпитопы, одинаковые для отдельных вирусов герпеса, патогенных для человека или животных. Их выявляют в реакциях преципитации в иммунодиффузии.
Культивирование и репродукция. ВПГ – 2 размножается во многих различных тканевых культуральных системах: в монослоях эпителиальных клеток почек кролика, обезьяны, амниона человека, куриного эмбриона. Его цитопатогенное действие может проявляться на 2-3 день, когда отдельные клетки начинают округляться и появляются гигантские клетки, содержащие 100 ядрышек. В этот период можно видеть внутриядерные включения.
Вирусы герпеса проникают в чувствительные клетки путем рецепторного эндоцитоза, в процессе которого утрачивают внешнюю оболочку. Освободившийся нуклеокапсид транспортируется в ядро, где происходит его депротеинизация. Транскрипция вирусной ДНК происходит при участии клеточных транскриптаз, а ее репликация – с помощью вирусоспецифической ДНК-полимеразы. Структурные белки транспортируются в ядро, где образуются нуклеокапсиды. Формирование вируса заканчивается в процессе почкования через модифицированные участки ядерной мембраны, когда нуклеокапсид покрывается внешней оболочкой. Синтез вирусов герпеса происходит на фоне резко ослабленного макромолекулярного синтеза компонентов клетки хозяина. В ядрах инфицированных клеток формируются вирусспецифические эозинофильные включения, состоящие из кристаллизирующихся капсидов.
Краткая эпидемиологическая характеристика. ВПГ-2 поражает преимущественно лиц, которые достигли половой зрелости, передаваясь половым путем с развитием генитального герпеса, а также новорожденных, которые инфицируются при прохождении через родовые пути матери. Кроме того, ВПГ-2 нередко встречается при раке шейки матки.
Лабораторная идентификация. Материалом для лабораторного анализа может служить содержимое везикул, соскоб со дна эрозии, цервикального канала. Получение инфицированных клеток для проведения цитологического исследования и реакции иммунофлюоресценции (РИФ) достигается нанесением полученного от больной материала на стекло и высушивания его на воздухе. Для выделения ВПГ на культуре клеток, выполнения иммуноферментного анализа (ИФА) (для выявления антигена) и полимеразной цепной реакции (ПЦР) биологическое отделяемое помещается в пробирки, содержащие стерильный раствор среды 199 (для работы на культуре клеток) или физиологический раствор (для проведения ПЦР), в которых доставляется в лаборатории.
При цитологическом исследовании мазок после фиксации спиртом и окрашивания гематоксилином и эозином рассматривается в световом микроскопе с целью обнаружения многоядерных гигантских клеток с внутриядерными включениями.
При РИФ мазки после фиксации охлаждённым ацетоном, помещают в чашку Петри с увлажнённой фильтровальной бумагой на дне, наслаивают на мазок разведённые флюоресцирующие иммуноглобулины, выдерживают в термостате, промывают, высушивают и рассматривают в люминисцентном микроскопе. Обращают внимание на характер и количество антигенсодержащих клеток, локализацию специфического свечения и его интенсивность. Положительным считается мазок, в котором содержится не менее 3 морфологически неизмененных клеток эпителия с интенсивной специфической флюоресценцией типичной локализации не менее чем ++. Для ВПГ – 2 характерна локализация антигена в ядре, ядре и цитоплазме одновременно.
Чаще всего вирус удается выделить из отделяемого канала шейки матки. Он редко определяется одновременно во всех образцах, полученных от больной, поэтому для уменьшения диагностических ошибок необходимо исследовать максимальное число образцов от одной пациентки.
Частота выделения антигена ВПГ – 2 у женщин в значительной мере зависит от фазы менструального цикла. Более чем у 70% пациенток, страдающих простым герпесом, он выделяется в начале лютеиновой фазы. В это же время отмечается усиление клинических проявлений ВПГ-инфекции у основного числа больных. Реже ВПГ выделяется в пред- и постменструальном периодах (у 12—30% больных). Частота выявления ВПГ у больных в остальные дни менструального цикла снижается до 5—8% . Значительный разброс в выявлении антигена ВПГ у женщин в различные дни менструального цикла показывает, что отрицательный результат однократного вирусологического исследования не может исключить полностью диагноз генитального герпеса. При подозрении на ВПГ- 2 инфекцию необходимо проводить повторное 1 раз в 7 дней, т.е. 2—4 раза в течение месяца вирусологическое исследование отделяемого мочеполовой системы у пациенток.