Владимир Козлов – Воспалительные заболевания и повреждения тканей челюстно-лицевой области (страница 5)

В различных регионах нашей страны вопрос об этапе обеспечения лечебной иммобилизации отломков костей лицевого черепа, и прежде всего отломков нижней челюсти, решается по-разному. В ряде городов и областей лечебную иммобилизацию отломков нижней челюсти осуществляют в поликлинике по месту первичного обращения больного, после чего его направляют для продолжения лечения в специализированный стационар. В большинстве городов и областей лечебную иммобилизацию отломков нижней челюсти осуществляют после поступления больного в стационар в условиях специализированного отделения. Значительно реже этот объем помощи обеспечивается хирургом в приемном отделении больницы, и пострадавшие поступают отсюда в лечебное отделение только после осуществления лечебной иммобилизации отломков.

Каждая из трех перечисленных организационных форм определяется особенностями местных условий.

Возможно, в регионах значительной территориальной разобщенности и низкой плотности населения, например в районах Крайнего Севера, оправдано требование обеспечения лечебной иммобилизации отломков нижней челюсти на этапе первичного обращения больного к хирургу поликлиники или амбулатории, так как его поступление в специализированный стационар из-за бездорожья или сложных метеорологических условий может затянуться на несколько дней. Достоинством этой организационной формы является оказание лечебной помощи пострадавшим в наиболее ранние сроки, что, конечно, благоприятно сказывается на последующем течении процесса заживления костной раны. Эта организационная форма может быть оценена положительно только при достаточно высокой квалификации амбулаторных врачей, способных и имеющих возможность полноценно обеспечить объем необходимой хирургической помощи и лечебную иммобилизацию отломков. В противном случае возникает необходимость, во-первых, снятия неправильно наложенных назубных проволочных шин, во-вторых, проведения санации полости рта, то есть удаления не только (при показаниях) зуба из щели перелома челюсти, но и всех корней и зубов, имеющих очаги хронического воспаления периапикальных тканей, и, в-третьих, повторного вправления отломков и обеспечения лечебной иммобилизации. Все это сопряжено затратой времени хирургом стационара и создает серьезные предпосылки к развитию осложненного течения процесса заживления костной раны. Все это неблагоприятно отражается на психике больного.

Вторая организационная форма – оказание помощи пострадавшим при их поступлении в специализированное отделение – исключает возможные недочеты в объеме оказываемой хирургической помощи в качестве лечебной иммобилизации отломков. Недостатком этой организационной формы является потеря времени больным в ожидании лечебной помощи: между его поступлением в приемное отделение стационара и обеспечением лечебной иммобилизации отломков челюсти проходит в среднем один-два, а иногда и три дня (Дунаевский В. А., 1973; Кабаков Б. Д., Малышев В. А., 1981; Шаргородский А. Г., 2004; и др.).

Третья, наиболее совершенная организационная форма – обеспечение лечебной иммобилизации отломков костей лицевого черепа в условиях операционной приемного отделения стационара – исключает недочеты первых двух форм. Но ее реализация возможна только при условии одновременного дежурства двух хирургов. Эта форма помощи больным с травмой в условиях приемного отделения исключает потерю времени в ожидании лечебной иммобилизации; больные поступают из приемного в лечебное отделение полностью «обработанными».

По результатам наблюдений за десятками тысяч пациентов в последние 40 лет, лишь в 2,3 % пострадавших в Санкт-Петербурге были направлены врачами амбулаторной стоматологической сети. Основная же часть больных с повреждениями тканей челюстнолицевой области были госпитализированы врачами травматологических пунктов или доставлены в стационар специальным транспортом скорой помощи.

На оснований оценки жалоб, данных анамнеза, результатов осмотра, инструментального и рентгенографического обследования пострадавших с механическими повреждениями тканей челюстно-лицевой области, обращающихся в амбулаторные специализированные учреждения, их можно условно разделить на четыре группы.

Первую группу составляют пострадавшие с сочетанной черепно-мозговой травмой. Анамнестические данные об утрате сознания, тошноте и рвоте дают основания для постановки диагноза «сотрясение головного мозга» и госпитализации этих больных с доставкой их в стационар специальным транспортом.

Вторая группа – пострадавшие с переломами костей средней зоны лица и нижней челюсти. Выявление нарушения непрерывности любой из них требует обеспечения транспортной иммобилизации и является показанием к неотложной госпитализации больного.

Третью группу составляют больные с частичными переломами альвеолярных отростков, вывихом нижней челюсти, вывихом или переломом корней отдельных зубов. Если эти повреждения диагностированы у пострадавших, у которых нет фоновых заболеваний или других осложняющих их течение состояний, требующих лечения в стационаре, то больным этой группы оказывают исчерпывающую помощь в поликлинике.

Четвертая группа больных – пострадавшие с повреждениями мягких тканей лица и рта. Лечению в амбулаторных условиях подлежат, во-первых, больные с ушибами мягких тканей лица, не сопровождающимися нарушением жизненно важных функций и обширными кровоизлияниями; во-вторых, пострадавшие с резаными ранами, если при их ревизии не выявлено повреждения крупных сосудов, нервных стволов, жизненно важных органов и прилежащих к ним тканей, а имеющиеся условия позволяют обеспечить полную остановку кровотечения, ушивание резаной раны с соблюдением надлежащих требований к ее обработке и профилактику возможных осложнений; в-третьих, больные с неглубокими колотыми ранами, кроме бокового отдела лица и шеи, если ревизия ран исключает вероятность наличия инородных тел и инфицирование и может быть осуществлена в условиях поликлиники; в-четвертых, пострадавшие с рваными (укушенными) ранами, обычно в виде ссадин и ограниченных разрывов, если есть уверенность, что в подлежащих тканях отсутствуют инородные тела, а повреждения не сопровождаются образованием изъянов. Таким образом, госпитализации подлежат пострадавшие:

1) с сочетанной черепно-мозговой травмой; пострадавшие с сочетанной травмой других локализаций поступают в специализированные стационары, всегда минуя амбулаторное звено;

2) с нарушениями непрерывности (переломами) костей лицевого черепа;

3) с повреждениями мягких тканей лица, шеи и полости рта, если объем требующейся помощи пострадавшему выходит за рамки амбулаторных возможностей. Прежде всего это касается больных с повреждениями мягких тканей боковых отделов лица и шеи;

4) со всеми видами повреждений, когда показания к госпитализации определяются общим состоянием пострадавших.

1.4. Организация помощи пострадавшим с механическими повреждениями тканей челюстнолицевой области в условиях специализированного стационара

В приемное отделение стационара поступают различные группы больных с механическими повреждениями тканей и органов челюстно-лицевой области: с одиночными изолированными повреждениями костей лицевого черепа и мягких тканей лица, с множественной и сочетанной травмой. Пострадавшие могут находиться в сознании или без сознания.

Особого внимания заслуживает вопрос об организации помощи больным с сочетанной травмой. По данным А. В. Лукьяненко (1978), основанным на материале 2011 наблюдений за этой группой пострадавших, в 95,6 % случаев повреждения тканей челюстно-лицевой области сочетаются с черепно-мозговой травмой, в 33 % – с повреждениями конечностей, таза, позвоночника и внутренних органов (Титова А. Т., 1982), в 30 % наблюдений – с повреждением органа зрения (Лимберг А. А., 1986).

В зависимости от тяжести общего состояния и характера доминирующего повреждения пострадавших госпитализируют в соответствующее отделение многопрофильной больницы, где при необходимости может быть организовано противошоковое лечение, проведены реанимационные мероприятия, обеспечены полноценное анестезиологическое и оперативное пособия нейрохирургом, травматологом, хирургом. Что же касается диагностики и лечения повреждения тканей челюстно-лицевой области, то, как показывает опыт, делается это не всегда в ранние сроки, а подчас через 2 – 4 сут после поступления больного. Первая причина этого – недостаток современной диагностической аппаратуры в некоторых лечебных учреждениях, следовательно, не всегда возможен традиционный подход «сначала диагноз, а потом лечение». Тяжесть состояния пострадавших с травматическим шоком диктует необходимость нормализации гомеостаза и первоочередного устранения нарушений, которые приводят к летальному исходу. Часто на это требуется немало времени. Лишь после этого возможно осуществить более полное обследование пострадавшего. Окончательный диагноз у этой группы больных нередко определяют лишь в послеоперационном периоде, учтя операционные находки. Вторая причина – отсутствие в штате больниц квалифицированных челюстно-лицевых травматологов, а приглашение таких специалистов из других учреждений сопряжено с потерей времени.