Владимир Абрамов – Психиатрия будущего: от агрессивного догматизма к поиску человеческих смыслов (страница 9)

В настоящее время отсутствует общепринятое понимание психического и биологического как единого семантического пространства. Современная психиатрия, ее реальность представлены устоявшимися нейробиологическими знаниями, как официальной платформой психиатрии, и попытками (слабореализуемыми) ее ценностно-смыслового представления, которые рассматриваются как антипсихиатрические взгляды (Kendler K.A., 2001) или как «пространство» онтологического истолкования антропологической сущности психической патологии (Власова О.А., 2010). Существует даже понятие «психиатрический нейрореализм» или «биологический редукционизм» – убежденность в том, что всю полноту информации о психическом состоянии пациента могут дать методы исследования функций нейрона. Классическая психиатрия как медико-биологическая дисциплина, связанная с нарушением деятельности головного мозга, должна была бы иметь свой (нейропсихиатрический) лексикон, однако весь спектр психиатрической терминологии исключительно феноменологический (бред, галлюцинации, эйфория и т.п.).

Врач-психиатр может осуществить диагностическое исследование только в ходе беседы с конкретным пациентом. Ведь пациент жалуется не на нарушение функций мозга или дофаминовой нейротрансмиссии, а на проблемы с самочувствием в субъективном пространстве: тревогу, «голоса», апатию, наплывы мыслей и т.п. Поэтому с точки зрения клинических проявлений психические расстройства – это компетенция врача-психиатра, а с точки зрения механизмов их возникновения – невролога. По-видимому, с этим связано использование в недалеком прошлом понятия «психоневролог».

Современные психиатры – с одной стороны, это единомышленники и последователи В. Гризингера, который еще в середине XIX века однозначно утверждал, что все, что мы причисляем к области психического, есть функция мозга, следовательно, психиатрам нужно изучать и лечить мозг. С тех пор этот тезис, всесторонне оформленный в рамках естественнонаучной психиатрии, декларируется как основополагающий принцип психиатрического мировоззрения. Он, в частности, реализуется в системе т.н. биологического (в т.ч. психофармакологического) лечения больных. Однако, с другой стороны, в диагностической работе из двух эвристических пространств (мозг как объект нейрофизиологии и субъективный психический опыт) врач-психиатр в качестве приоритетного скорее изберет последнее. Именно психическое состояние, психопатологические особенности пациента, психопатологический ментальный процесс, а не состояние его нейротрансмиссии, прежде всего, интересует врача-психиатра. Однако недоступность психических (психопатологических) явлений непосредственному наблюдению делает естественнонаучный подход непригодным для клинического исследования и формирования целостного представления о больном.

Существенным способом закрепления за психиатрией статуса медико-биологической дисциплины явилось включение психических расстройств в МКБ. Однако эта классификация представляет собой систему психопатологической навигации без доказательств существования конкретных болезней, но опирающаяся на мнение группы уважаемых психиатров, которые считают, что такие болезни существуют. Основной принцип работы в этой системе – подгонка диагнозов под официальные стандарты с сомнительным научным статусом. Целесообразность их использования аргументируется «широким международным клиническим интересом к тому, чтобы они существовали».

История создания МКБ (раздела психических и поведенческих расстройств) – это, образно говоря, история перестановок на книжной полке и пополнения книжных экземпляров по принципу случайного выбора. Периодический пересмотр количества (всегда в сторону увеличения) и клинических описаний выделяемых диагностических категорий не приближает к пониманию природы и этиологии психических расстройств, и исключает возможность толкования их в контексте доказательной медицины. Более того, разграничивать болезни с неизвестной этиологией только по типичным, часто пересекающимся симптомам, невозможно.

Несмотря на то, что МКБ является воплощением естественнонаучной парадигмы психиатрии и ее декларации биологического содержания, приоритетным ее ресурсом является анализ клинических проявлений болезни, а не поиск концептуальных объяснений ее причин. В настоящее время психиатрия не готова представить исчерпывающую теорию психических расстройств. Поэтому в МКБ-10 все психические расстройства сведены лишь к клиническим описаниям того, что присутствует в жалобах пациента и не может быть распознано как психическая реальность. Однако, если перефразировать Евангелие, не будет пользы от психиатрического исследования и воздействий, если они не устремлены к благу живой человеческой души. Но именно принципы классической психиатрии исключают ее толерантное отношение к душе, иначе психиатрия не являлась бы наукой (Kendler K.A., 2001).

Категориальный подход – обобщенное описание конкретных признаков (критериев) определенных диагностических категорий; сочетание описания основных и любых значимых, но менее специфических признаков (не только симптомов) определенных диагностических категорий и «диагностических указаний», определяющих количество и соотношение признаков, необходимых для постановки диагноза.

Категориальный подход является основным принципом создания международных классификаторов психических расстройств. Этот подход (вынужденно подменяющий принцип нозологической систематики) чреват многочисленными импровизациями психиатров в вопросах терминологии, лексики, номинирования искусственно появляющихся диагностических категорий и произвольных клинических описаний. Бесконечное появление новых диагностических категорий (не соответствующих понятию «болезнь»), ревизия словарей, глоссариев и терминологических обозначений создают иллюзию развития психиатрии, а на самом деле – это ничто иное, как топтание на месте. Возможность манипулирования диагностическими категориями особенно рельефно проявляется в виде ребрендинга (смещения семантического пространства) термина «шизофрения»: нейроэмоциональное расстройство интеграции (Levin T., 2006), начинающийся в юности синдром нарушения мотивации, когнитивных функций и восприятия реальности (Kechavan M.S., 2011), синдром аберрантного выделения важности или аномальный способ интерпретации внешних событий (Van Os J., 2009), синдром дисфункции восприятия (George B., 2012), синдром психотической восприимчивости, нарушение внутренней сонастроенности, дисфункция мышления и восприятия. Аналогический подход используется и при различных формах шизофрении, и других психических расстройствах.

Параноидная шизофрения – нейроэмоциональное расстройство интеграции защитного типа.

Кататоническая шизофрения – нейроэмоциональное расстройство интеграции моторного типа.

Шизофреноподобное расстройство – временное нейроэмоциональное расстройство интеграции.

Шизоаффективное расстройство – нейроэмоциональное расстройство биполярного типа.

Эпилепсия – цереброэлектрическое расстройство.

Психопатия – расстройство личности.

Маниакально-депрессивный психоз – биполярное аффективное расстройство.

Следует отметить, что анахронизм ребрендинга становится проблемой или теряет смысл, если новые термины привязываются к старой парадигме (эффект перестановки книг на книжной полке). По мнению голландского психиатра J. Van Os (2009), категориальный подход к классификации болезней был оправдан тогда, когда важной и чуть ли не главной задачей психиатров была сортировка жителей бедламов по группам.

В качестве примера свободного от ограничений «полета» фантазий психиатров можно привести официальный документ – глоссарий ВОЗ 1974 г., где дается определение латентной шизофрении: «Невозможно дать приемлемое для всех описание этого состояния. Его применение не рекомендуется, но нижеследующее описание дается для тех, кто верит в его полезность. Эта форма характеризуется эксцентричным или непоследовательным поведением и аномалиями аффекта, что заставляет предполагать шизофрению, хотя не существует какого-либо симптома, типичного для шизофрении».

Тем не менее, это то, что называется шизофренией и чему дают многочисленные названия: амбулаторная, псевдоневротическая, малопрогредиентная, неврозоподобная, периодическая, мягкая, несостоявшаяся, амортизированная, нерегрессивная, вялотекущая, шизофрения без шизофрении.

В МКБ-10 включаются следующие диагностические рубрики: пограничная шизофрения, латентная, латентная шизофреническая реакция, предпсихотическая шизофрения, псевдоневротическая, псевдопсихопатическая, шизотипическое личностное расстройство.

Судя по всему, латентная шизофрения как болезнь, существующая только в зачаточном состоянии, на продромальном этапе, без очевидных болезненных проявлений – это пример того, что нечто может существовать, блуждая в лабиринте слов и не имея атрибутов для своего существования.

Можно согласиться с тем, что на данный момент термин «шизофрения» играет ту же роль, что и «водянка» в XIX веке. Когда выяснилось, что у отеков бывают разные причины, диагноз «водянка» потерял смысл. Однако пока смысл DSM и МКБ представляется их составителям как инструмент диагностики психических расстройств, как последнее слово в этой области.