Владимир Абрамов – Психиатрия будущего: от агрессивного догматизма к поиску человеческих смыслов (страница 14)
Те или иные варианты метапатологий или личностных дисфункций, описанные А. Маслоу, имеют сходство с представлениями С. Мадди (1967, 1971) о различных формах экзистенциальной болезни, перетекающей в невроз, каждая из которых имеет большее значение для индивидуальной эволюции субъекта и предполагает разрушение смысла как результата психологического, биологического и социального стрессов. Самая острая форма экзистенциальной болезни, вегетативность, характеризуется на когнитивном уровне неспособностью верить в осмысленность чего бы то ни было из того, что делает или может делать страдающий ею человек; на аффективном уровне – апатией и скукой, перемежающимися периодами депрессии, частота которых уменьшается по мере развития расстройства; а на уровне действий – низкой энергией и общей бесцельностью. Нигилизм – менее выраженная форма экзистенциальной болезни, поскольку при нем остается некоторое ощущение осмысленности. Нигилист держится «противосмысленности», или парадоксального нахождения смысла в том, что все бессмысленно. На аффективном уровне он обнаруживает раздражение и отвращение, а на уровне действий – деструктивное соперничество. Авантюризм, согласно С. Мадди, является наименее выраженной формой экзистенциальной болезни. Повседневная жизнь оказывается утратившей какой-либо смысл, и для того, чтобы испытывать чувство осмысленности, авантюрист должен быть непрерывно вовлечен в какую-либо экстремальную, опасную деятельность.
Приведенные в настоящей главе данные свидетельствуют о том, что проблемы психики (сознания) выходят за рамки науки, так как они являются некими загадочными сущностями и неизвестно, что они на самом деле собой представляют. Установленным можно считать только положение о многоаспектности этих проблем и невозможности их методологической редукции. Психиатрия в этом контексте не может рассматриваться как исключительно естественнонаучная дисциплина.
Глава 3. Биопсихосоциальная модель в психиатрии: антропо-синергетический взгляд на проблему
Виктор Франкл
Л. Бинсвангер
В XXI веке наука заявила свои претензии на тотальное и исчерпывающее познание. Это правило распространилось на все области естествознания, в том числе на медицину. И, в конечном счете, вылилось в такое ее инновационное направление как доказательная медицина. Но все ли возможно описать методами науки? На этот вопрос А. Эйнштейн ответил так: «Да, это мыслимо, но не имеет никакого смысла. Это было бы изображением неадекватными средствами, как если бы изложить какую-нибудь симфонию Бетховена в виде кривой, выражающей давление воздуха».
Тем не менее, современный статус медицины – это доказательная медицина, то есть научная выверенность и объективность всех компонентов лечебно-диагностического процесса. Использование принципов доказательной медицины означает понимание всех медицинских дисциплин как биологически однослойных. Объект и предмет исследования в этих случаях доступен непосредственному наблюдению, количественной оценке и объективному анализу полученных фактических данных. На практике это означает возможность использования унифицированных диагностических стандартов и клинических протоколов, основанных на современных достижениях медицинской науки, внедрение исключительно психофармакологических методов лечения больных.
Если психиатрия – это раздел медицины, то все аспекты клинической психиатрии должны рассматриваться в рамках доказательной медицины. Так ли это?
Если считать психиатрию медико-биологической наукой (это мнение поддерживает абсолютное большинство психиатров), предметом и объектом которой является организм человека, то на этот вопрос можно ответить утвердительно. Об этом еще в начале XIX века заявил Филипп Пинель, который после окончания естественноисторического факультета в Тулузе, защитил диссертацию на тему: «О достоверности, которую математика дает нашим суждениям при занятиях науками».
Однако в связи с тем, что психиатрия связана с необходимостью применения дуалистического (биологического и гуманитарно-ориентированного) подхода к диагностике и лечению больных, а также с учетом отсутствия надежных биологических коррелят психических расстройств, а, следовательно, возможности их количественной оценки, использование принципов доказательной медицины сопряжено со значительными трудностями. По существу, использование в психиатрии доказательств, возможных и естественных в рамках естественнонаучных оснований соматической медицины, совершенно бессмысленно в рамках гуманитарно-ориентированных подходов. Попытки применения таких технологий (дименсиональных) для изучения внутреннего мира пациента, качественных характеристик его неповторимой и уникальной личности являются псевдонаучными. Тем не менее, такие попытки имеют место и сводятся они не к достоверности и валидности получаемых фактов, а к жесткой стандартизации и регламентации различных аспектов лечебно-диагностического процесса, не имеющих концептуально-теоретического смысла: от использования стандартизованных опросников и диагностических категорий до фиксированных исследовательских процедур проверки эффективности новых лекарственных средств. При этом принципы доказательной медицины вступают в противоречие с качественными методами исследования, являющимися приоритетными в рамках неклассической (гуманитарной) психиатрии. Такие важнейшие критерии доказательной медицины как надежность (неизменность полученных данных при повторных измерениях вне изменения состояния) и валидность (адекватность, достоверность того, что исследуется и измеряется именно то, что имеется в виду) не могут использоваться при индивидуальном, личностно-ориентированном клиническом подходе.
Естественнонаучный подход, отражающий возможности человеческого разума познавать только материальное, в рамках классической психиатрии и ее позитивистских оснований, не может использоваться в гуманитарных целях для изучения внутреннего, субъективного мира пациента. Несостоятельность такой стыковки позитивного и гуманитарного знания связана с непригодностью эпистемологических подходов точного и естественного знания к «наукам о духе» (Dilthey W., 1983). Во-первых, по причине ограниченности применения в гуманитарных дисциплинах таких объективных методов верификации научных гипотез, как эксперимент и наблюдение, а также невозможности для гуманитариев в ходе изучения человеческой психики и продуктов ее деятельности полностью абстрагироваться от своей субъективной мировоззренческой парадигмы (Копосов Н.Е., 2001). Во-вторых, по причине качественно иного функционала гуманитарных дисциплин по сравнению с естественными дисциплинами. Гуманитарные науки не могут и в силу этого не должны, подобно естественным наукам, стремиться «открывать объективные законы», дабы на их базе обосновать тот или иной вариант «идеологии универсального прогресса». Объективно их задача другая – предложить социуму некую «правильную мобилизующую парадигму» (Незнанов Н.Г., Коцюбинский А.П., Коцюбинский Д.А., 2019).
Доказательная медицина – это то, что, безусловно, полезно в плане поиска эффективной терапии биологически обусловленных компонентов психического расстройства. В то же время система доказательности терапевтической эффективности препаратов оказывается бесполезной в случае психологически и онтологически сформированных психопатологических феноменов. Работающая в этом направлении парадигма неклассической психиатрии никак не связана с системой доказательств терапевтической эффективности препаратов, а, следовательно, доказательной медициной как таковой. Тем не менее, принципы «доказательной» психиатрии продолжают оставаться приоритетными в научно-исследовательской работе психиатров. Эта тенденция и явное доминирование биомедицинской парадигмы в дальнейших научных исследованиях психических расстройств могут затормозить и ограничить развитие и внедрение в практику необходимых психологических и социальных методов лечения и профилактики психических нарушений, психосоциальной реабилитации психически больных (Холмогорова А.Б., 2014). Лечение, сводимое к жесткому выполнению фармакологически акцентированных «протоколов», то есть к шаблонизированному назначению определенных препаратов при конкретных клинических формах заболеваний, вне какой-либо связи с интегративным пониманием не только болезни, но и больного, оказывается никак не связанным ни с социальной несостоятельностью, ни с психологической дезадаптированностью пациентов (Незнанов Н.Г., 2019).
Абсолютная невостребованность в психиатрии личностно-ориентированных гуманитарных подходов связана с тем, что они неспособны, подобно естественным наукам, быть объективными. При этом парадокс заключается в том, что и естественные науки применительно к познанию субъективной психической реальности оказываются беспомощными, принципиально неспособными устанавливать объективно верифицируемые факты. Поэтому стремление распространения сугубо формализованного «доказательного» подхода (эффективного по преимуществу лишь в отношении использования фармакологических препаратов) на гуманитарную компоненту медицины и заменить им всю совокупность наработанных десятилетиями методов обоснования эффективности немедикаментозных видов терапии и форм организации медицинской помощи представляются спорным (Незнанов Н.Г., Коцюбинский А.П., Коцюбинский Д.А., 2019). Эти авторы отмечают, что попытки осмысления данного обстоятельства, наблюдавшиеся, в частности, в отечественной психиатрии в последние десятилетия, повлекли за собой дискурсивный переход от длительное время доминировавшего в ней биологизаторского (организмо-центричного) подхода к более сложному – эволюционно-популяционному (экологическому). Однако развитие нового гуманитарно-ориентированного взгляда на природу психических болезней и их эффективной терапии столкнулось с тем же препятствием, которое является актуальным для всей научно-гуманитарной сферы – с практической невостребованностью («табуированностью») или лишь формально-ритуальной вербализацией новых концептуально-теоретических моделей.