Виктор Каган – Смыслы психотерапии (страница 4)

Алла Повереннова. Как лучше строить обучение психотерапевтов, что должно включать в себя обучение?

В.К. Сегодня на группе психотерапевтом была участница, которая раньше не работала. Для первого опыта – блестяще…

A.M. Хочешь сказать, что психотерапевтами рождаются?

В.К. Я думаю, что есть вещи, которым выучиться невозможно.

A.M. Что должно быть непременным условием?

В.К. Странная вещь, на мой взгляд, должна быть, во всяком случае, для индивидуальной работы… Нужны такие повернутые мозги, способные воспринимать не человека через мир, а мир через человека – одного, вот этого здесь-и-сейчас-человека. Когда самое интересное не то, как работает сознание или как интерпретировать происходящее или еще что-то в таком же роде, а что человек чувствует, переживает. Мартин Бубер говорил о диалоге Я – Ты.

A.M. Наш учитель Фриц Перлз называл это ненасильственной концентрацией.

В.К. Это можно по-разному называть, но в концентрации мне все же слышится усилие. А я говорю об испытываемом интересе и способе видеть, о некоей точке, с которой терапевт смотрит. Если он смотрит на человека через мир, он тоже будет терапевтом, но другим терапевтом. Участница группы сегодня говорит: «Я хочу понять, как работать с такими пациентами». Она смотрит на человека через мир, она сегодня другой терапевт, завтра может оказаться не другим. С терапией вообще интересная штука – смотришь на коллегу и думаешь, что из него терапевт, как из тебя балерина. Но у него обязательно есть свои пациенты, которым нужен именно такой. Я думаю, что он дубовый, но с его пациентами я не справлюсь, а он справляется – и кто из нас дубовее? Такие вопросы хорошо помогают избавляться от чувства собственной важности.

Вообще требования к личности терапевта – помню, ее усердно изучали – для меня закрытая зона. Совместимость с пациентом, интерес к нему, гибкость, кайф от работы, рабочий драйв… это для меня много важнее списка черт личности терапевта.

А.М. И вот на этом основании – стоит ли учить психотерапии?

В.К. Думаю, стоит. И вопрос не в том, учить ли, а в том, как учить. Теперешний дизайн моих мастерских мне по душе тем, что это не тренинговые упражнения, а живая работа, в которой я могу быть максимально открыт моменту, а участники поработать со своими проблемами и посмотреть на живую работу из кресел пациента, терапевта и наблюдателя. И еще тем, что вижу их продвижение в ходе работы. Но такие мастерские лишь часть обучения. В целом это должен быть долгий, разносторонний процесс не с одним тренером и преподавателем, с разделением их ролей – преподаватель не должен проводить личную терапию и супервизию и т. д. и т. п. в соответствии с основными требованиями к подготовке психотерапевтов. Если говорить о времени, то это пара учебных лет при очном обучении и года 3–4 при очно-заочном. С моим видением терапии как трансметодического процесса мне кажется важным не замыкать обучение в рамках одной школы, но другие могут видеть это иначе. И еще думаю, что обучение психотерапии, его стандарты, программы, контроль и другие важные вещи – дело независимых профессиональных ассоциаций, а не госчиновников.

Д.Х. Книга, которая называется библией гештальт-терапии, вторая теоретическая книга, меня очень раздражала отсылкой к творчеству. Ее написал Пол Гудмен, по мотивам Перлза, а он писатель и поэт. И там есть тема – поэтика, всякие дела творческие. Я потом смирился с этим, но для меня осталось вопросом соотношение психотерапии и поэзии.

A.M. Это наука или искусство?

В.К. Искусство – это тайна, механизмы которой мы знаем очень мало, если вообще знаем. Единственное, что мы можем контролировать, это ремесло. Я не знаю, каким образом творил Пикассо, а каким Рубенс. И никто не знает. Можно прочитать статью о том, как делать стихи, можно научиться рифмовать, но поэтом так и не стать. Контролируем мы только ремесленную часть творчества. Кто-то никогда не держал резец, но вдруг берет его в руки, берет кусок дерева – и перед нами произведение искусства, хотя он этому не учился. Кому-то нужно пройти основы ремесла, чтобы проснулось творчество, а у кого-то оно так и не проснется, оставив человека ремесленником. Но если и отроду не скульптор, и ремеслу не учился, а пускается сразу в ваятели – беда. Ремесло – единственное, что мы можем контролировать.

A.M. А тогда можно ли говорить об эффективности психотерапии, является ли психотерапия наукой?

В.К. Можно, конечно, украсить психотерапию бантиком научности, но бантик остается бантиком, а психотерапия – психотерапией.

A.M. To есть это хуже, чем педология?

В.К. На мой вкус, педология была странным образованием, тоталитарным в своей идее. Думаю, если бы ее тогда не разогнали, она бы сама тихо скончалась.

А если о психотерапии, то нет, это не наука. Ну, какая это наука? Это ремесло. Человек, артистически плетущий лапти – представитель науки лаптеплетения? Когда в России создавали Академию имиджелогии, ребята постарались обосновать имиджелогию как науку. Обосновать-то обосновали – для устава и учреждения надо было. Но часто смотрю на них и думаю, что обоснования обоснованиями, а ремесло ремеслом. По-моему, психотерапия это творческий промысел (промысел – про-мысливание) и ремесло с потенциалом искусства. Как кулинария, в которой о рецепте блюда говорят: щепотка соли, щепотка перца и тридцать лет у плиты. Неплохо, правда, добавить еще хорошую щепоть любви.

A.M. Многие направления, особенно на Западе, сильно хотят измерять эффективность того, что мы делаем. В принципе это возможно?

В.К. Зависит от того, кто, как и зачем измеряет. Принципы ЕВМ – Evidence Based Medicine[7] – хорошая штука, если не молиться ей до разбитого лба. Например, работаю в доме престарелых с пациентом, лапающим сестричек. Надо доказать, что мое вмешательство работает: на четвертой сессии он сказал, что, да, это он неправильно делает; еще через пару сессий – что постарается больше этого не делать; потом – что старается, но получается не всегда, а персонал регистрирует уменьшение нежелательного поведения хотя бы на 10–20 %. Или пациентка, не встающая с кровати, на третьей сессии садится, спустив ноги, на шестой встает на пол, а на девятой делает несколько шагов. И я понимаю, что ее страховая компания хочет знать, что недаром мне деньги платит. Но в общем это пародия на ЕВМ.

Мы говорим, что в психотерапии пациент сам решает, когда закончить терапию. Когда вместо этого мне предлагают делать какие-то замеры, ребята, я не понимаю, чего вы от меня хотите, и вспоминаю Бориса Слуцкого: «Метрической системою владея, удобно шею или брюхо мерить. Душевным меркам невозможно верить – портновская идея». Если речь идет о поведенческой терапии, там еще можно что-то замерить. Если о другой, то давайте считаться с тем, как она устроена, что в ней можно замерить и как. Если я вижу, что пациент изменился, он говорит, что изменился, и время показывает, что изменения достаточно стойки – эффективна терапия или нет? Для поведенческого терапевта – нет, потому что я занимался каким-то шарлатанством вроде гештальттерапии или экзистенциальной, а блеск в глазах пациента в люксах не измерить. Но зачем его измерять?

A.M. Есть такие идеи.

В.К. Идеи всякие есть и их будет еще много, особенно – по мере включения психотерапии в системы страховой помощи.

A.M. Что ты можешь сказать о соотношении страховой медицины и психотерапии? В Америке это вовсю действует, у нас собираются вводить.

В.К. В Америке это действует, прежде всего, в организованных формах помощи – реабилитационные центры, nursing homes и т. д. Действует и у частнопрактикующих лицензированных психологов. В этом случае я должен представить сведения, доказывающие необходимость терапии – страховая компания решает, оплачивать ли работу и сколько сессий (обычно 10–12). В 10–12 сессий далеко не всегда уложишься. Только разогнались толком и стоп!? Сказать пациенту: «Оплаченное время вышло, теперь плати?» Куда он меня пошлет? И будет прав – ты терапевт, ты не справился, а мне за это платить?! К тому же это работа, которая меня кормит, и я буду пользоваться штурмовыми методами, чтобы уложиться в отведенные сроки и не посылать запрос на продолжение терапии. Потому что, если буду делать это часто, страховые компании будут смотреть на меня косо. Так что это выбор самого терапевта – работать со страховками или за живые деньги, или сочетать оба пути.

A.M. Тогда получается, что страховая медицина просто мешает?

В.К. Не сказал бы. Напротив, она очень разумна. Страховое покрытие тем вероятнее и лучше, чем больше состояние пациента связано с нарушениями здоровья. Скажем, в стоматологии обычное протезирование, обеспечивающее возможность здорового питания, страховка покроет – свои два зуба, которыми можно укусить себя за глаз, ты получишь с посильной твоей доплатой, а то и без нее, но металлокерамику с сияющей 32-мя белоснежными зубами улыбкой изволь оплачивать сам. Психотерапия депрессии будет покрыта страховкой, а страх опростоволоситься на светском рауте – нет. Страховая компания будет оплачивать когнитивно-поведенческую терапию, а психоанализ или гештальттерапию – нет, хотя и не станет тебе мешать использовать любые из этих техник. Важна также сыгранность государственных и частных страховок.