Вадим Матюшин – Как мозг сводит нас с ума. Проблемы психосоматики (страница 2)
Эти случаи, на первый взгляд, выглядят совсем не похожими друг на друга. Почему же специалисты по отношению к ним применяют один и тот же термин – «психосоматика»? Если присмотреться, мы увидим общую черту: телесные симптомы не удается объяснить биологическими причинами, и, даже проведя всесторонние обследования, врачи не видят такой патологии, которая объясняла бы страдания пациента.
Если Дмитрий решит разобраться в вопросе психосоматики и отправится в книжный магазин (а он выглядит как человек, который наверняка так бы и сделал!), ему придется нелегко. В одной книге он прочтет, что психосоматические расстройства – это такие болезни, где за телесными симптомами стоят психологические конфликты, и для того чтобы избавиться от симптома, нужно эти конфликты разрешить. В другой книге будет написано, что психосоматические болезни – это болезни, возникающие от стресса. Если он заглянет в психологический словарь, то обнаружит, что психосоматические расстройства – это «нервно-психические расстройства, которые имеют очевидные соматические (телесные) проявления и одновременно с этим сопровождаются (или имеют в своей основе) определенными нарушениями психики»[1]. А психиатрическая энциклопедия утверждает, что термин «психосоматическое расстройство» означает «соматическое заболевание, которое вызвано психологическими факторами или проявления которого обострились в результате их воздействия»[2]. Если Дмитрий углубится в медицинскую литературу, то обнаружит, что согласно самой современной биопсихосоциальной модели в любом заболевании есть биологические, психологические и социальные аспекты, которые влияют друг на друга. А руководство по психосоматической медицине и консультированию от Американской психиатрической ассоциации[3] включает в себя разделы, посвященные болезням сердца, легких, мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта, онкологии, гематологии, трансплантологии, лечению боли, хирургическим проблемам и т. д.
Термин «психосоматика» состоит из двух греческих корней:
Как часто встречаются психосоматические проявления? По некоторым данным[4], до 20 % посещений врача связаны с телесными симптомами, ясную соматическую причину которых невозможно установить. Согласно одному английскому исследованию конца 90-х годов, до 52 % посетителей крупной многопрофильной клиники обращались к врачам с необъяснимыми, с медицинской точки зрения, симптомами (а в гинекологии их число доходило до 67 %[5]). Мы говорим о необъяснимых с медицинской точки зрения симптомах, подразумевая, что лечащий врач не смог найти явной медицинской причины их возникновения.
В крупном обзоре немецких ученых[6], охватившем 24 страны, 32 исследования и более 70 000 пациентов, у 26–34 % пациентов, обратившихся за первичной медицинской помощью, можно было диагностировать одну из разновидностей соматоформного расстройства. Соматоформное расстройство – это общепринятый до недавнего времени психиатрический диагноз, который ставили, когда пациент обращался с разнообразными жалобами на телесные симптомы, но каких-либо нарушений в работе органов найти не удавалось.
Есть и такие пациенты, у которых стоит диагноз, но они описывают свои страдания так, что врач не может объяснить происходящее только лишь проявлениями его болезни. Это такое комбо: соматическое заболевание + психосоматическое расстройство.
Психосоматические расстройства вызывают у пациентов много физического дискомфорта. Часто они вынуждены тратить большие суммы денег на ненужные медицинские процедуры. Психосоматические расстройства сложно лечатся и зачастую сохраняются до конца жизни. Часто упоминание врачом психосоматики воспринимается пациентом как наплевательское отношение и желание отделаться, а члены семьи могут ставить знак равенства между «психосоматическим расстройством» и симуляцией. Психосоматическая медицина – это сумеречная зона, где все кажется непонятным, а используемые методы лечения кажутся противоречивыми.
Вывод неутешительный: психосоматические расстройства широко распространены, при этом до сих пор не существует единого мнения о том, что же они из себя представляют и как формируются. Однако дело не в том, что ученые ленятся, а в том, что, несмотря на весь прогресс науки, мы до сих пор по-настоящему не понимаем, как соотносятся процессы, протекающие в теле, с процессами, протекающими в психике. Чтобы убедиться в том, что научная мысль не стояла на месте, а философы и ученые прикладывали все силы в попытках понять, что же такое психосоматика, давайте пробежимся по истории развития дисциплины.
Похоже, что психологические и соматические проблемы в древности рассматривались как единое целое. Антропологи называют такое воззрение словом «синкретизм». Есть несколько явлений, их объединяют вместе, но при этом не пытаются найти связи между ними. Человек – это некая емкость, в которой соседствуют тело и разум, как будто бы не пересекаясь между собой.
В некоторых местах такой способ думать про здоровье человека сохранился до наших дней. Например, у некоторых африканских народностей (скажем, племя шона), проживающих на юге от Сахары, есть заболевание – куфунгисиса, что можно перевести как «избыточное думание»[7]. Любопытно, что, описывая симптомы этой болезни, пациенты местных знахарей перечисляют соматические, психологические и социальные факторы так, как если бы они были равнозначны: например, грусть, сердцебиение и проблемы в семье. Соответственно лечение будет воздействовать на все стороны жизни. Целитель может предписать одновременно: прием лекарств (воздействие на тело), психологические интервенции (воздействие на психику), изменения образа жизни и очистительные религиозные процедуры (воздействие на социальные факторы заболевания).
Далее история повернула в сторону соматического. С точки зрения древнегреческих врачей, в основе любых расстройств лежали физические причины – нарушение баланса телесных функций. Существовало несколько медицинских школ. Последователи Гиппократа считали, что расстройство – результат дисбаланса внутренних «жидкостей»: крови, слизи, черной и желтой желчи. Другая школа считала, что изменяются качественные характеристики этих «жидкостей». Некоторые полагали, что болезни возникают из-за нарушений циркуляции атомов через поры тела. Мы видим, что мыслители того времени искали одну физическую причину, которая объясняла бы любое расстройство. Стремление к одной упрощенной объяснительной модели свойственно нам всем, так как она снижает уровень неопределенности и дает четкие инструкции, что делать.
Но гениальные врачи античности, такие как Гален и Гиппократ, не могли не заметить взаимосвязь состояния ума и физических проявлений. Гиппократ писал, что на ум влияют: чрезмерное употребление алкоголя и еды, сон, бодрствование, страсть к азартным играм, беспокойство о повседневных делах. Тревожные ситуации вызывают дрожание тела и вялость. Страх, стыд, печаль, душевная боль, гнев и другие чувства вызывают расстройства в теле, которые проявляются в расстройстве телесных сил, учащении пульса и потливости. Гален (I–II вв. н. э.) советовал для хорошего здоровья избегать чрезмерных страстей, ярости, гнева, страха, зависти и беспокойств, ибо по мере их увеличения физическое состояние ухудшается. Он делил страсти на внезапные беды и чрезмерные радости: и те и другие нарушают течение «пневмы» (жизненного духа) и делают ее вялой[8].
Следующая страница в истории развития психосоматических идей связана с психодинамическим направлением в психотерапии. Отцом-основателем этого подхода был Зигмунд Фрейд. Он, как и свойственно любому человеку, использовал простую метафору для осмысления изучаемых им явлений. (Современные когнитивисты утверждают, что понять сложный мир человек не способен без опоры на какую-нибудь повседневную метафору)[9]. Образ, стоящий за психодинамической теорией, – это паровой котел. Внутри нашей психики, как в паровом котле, бурлит и накапливается энергия, которая используется организмом для достижения целей. Если у энергии нет возможности выходить, она начинает прорываться в виде психических и физиологических проблем.
В работах Фрейда эта метафора лежала в основе теории конверсионных расстройств («истерии»). Внутриличностный конфликт (например, между сексуальными побуждениями и культурными запретами) не может найти выход в сфере психики, так как, если его осознать, «светлый» образ себя может быстро разрушиться. Срабатывают психологические защиты. Поэтому напряжение переходит в соматическую область и проявляется в виде конкретного телесного симптома – паралича, необъяснимых нарушений в работе органов и тому подобного. Фрейд предполагал, что у конверсионного симптома должен быть символический смысл: если мы не можем говорить о чем-то, то теряем голос, нежелание вступать в сексуальную связь выражается в дисфункции репродуктивной системы и т. д. Удаление конфликта из сознания в бессознательное в психодинамических подходах называют «вытеснением», а вытеснение конфликта из психики в тело – «соматизацией». Задачей терапии было вывести конфликт в сознание и разрешить его – психосоматический симптом тут же проходил.