Уильям Сирс – Готовимся к родам (страница 38)

Решение

Женщина может выбрать один из двух вариантов. Если срок родов приближается, а ребенок все еще находится в ягодичном предлежании, у вас есть возможность избежать операции. Попробуйте обратиться к одной из следующих альтернатив.

Поворот к лучшему

Необходимо помнить о том, что в начале беременности примерно половина детей находится в ягодичном предлежании, причем большая их часть самостоятельно переворачивается головой вниз еще до наступления срока родов (обычно к тридцать второй неделе). Тем не менее 3–4 процента детей остаются в ягодичном предлежании к моменту начала родов.

Если ребенок не перевернулся сам, врач может попытаться перевернуть его при помощи приема, который называется внешним поворотом. Обычно врач ждет до тридцать седьмой недели, прежде чем предпринять такую попытку, потому что некоторые дети в конечном итоге переворачиваются самостоятельно, а процедура поворота связана с определенным риском и может вызвать преждевременные роды. Пользуясь ультразвуковым сканером, фетальным монитором и капельницей внутривенных вливаний, помогающих расслабить мышцы матки, акушер-гинеколог производит манипуляции с животом матери, пытаясь повернуть ребенка головой вниз. У опытного специалиста переворачиваются 60–70 процентов детей. Некоторые возвращаются в исходное положение, и им требуется вторая попытка, а другие просто остаются в ягодичном предлежании, несмотря на все усилия врача.

Ищите специалиста, который не боится ягодичного предлежания

Его нельзя найти на «желтых страницах» газет. Будьте готовы, что большинство акушеров-гинекологов вам ответят, что не принимают вагинальные роды при ягодичном предлежании. Одна женщина, удивленная подходом врача, привычно считавшим вагинальные роды при ягодичном предлежании невозможными, жаловалась нам: «Он назначил мне кесарево сечение — как будто это игра в гольф». Прежде чем вы позволите врачу определять, какими должны быть у вас роды при ягодичном предлежании, проделайте «домашнюю работу» и попытайтесь найти специалиста, имеющего опыт ведения подобных родов. Задумайтесь над следующим парадоксом: врачи, осмеливающиеся на отклонения от общепринятой практики, двигают медицинскую науку вперед, однако в некоторых кругах их действия приравниваются к некомпетентности. Вполне вероятно, что большинство врачей, имеющих опыт вагинальных родов при ягодичном предлежании, уже далеко не молоды и приобрели свой опыт в те времена, когда большинство таких детей появлялись на свет естественным путем. Можно обратиться в больницу при университете, в которой установлены четкие критерии для вагинальных родов при ягодичном предлежании плода, — например, когда вес ребенка не превышает девяти фунтов, а предлежание является чисто ягодичным или смешанным.

Найдите акушерку, имеющую опыт ведения родов при ягодичном предлежании

Еще один вариант действий — найти акушерку, имеющую опыт ведения родов при ягодичном предлежании, предпочтительно в больнице. В некоторых штатах сертифицированным акушеркам не разрешается принимать роды с ягодичным предлежанием в домашних условиях. Проверьте, каковы правила в вашем штате. Возможно, вы захотите сначала проконсультироваться с акушером-гинекологом, имеющим опыт таких родов. Даже если он не согласится принимать у вас роды, он может высказать свои соображения относительно безопасности попытки вагинальных родов — на основании данных ультразвукового обследования и других тестов. Получив разрешение, найдите акушерку, имеющую опыт ведения родов при ягодичном предлежании.

Шаги к безопасным вагинальным родам при ягодичном предлежании плода

Ниже приводятся безопасные и часто успешные шаги, которые предпринимает акушер-гинеколог, имеющий опыт ведения родов при ягодичном предлежании плода. Сторонники чистоты родов могут возразить против такого «высокотехнологичного» подхода, но риск, сопутствующий вагинальным родам при ягодичном предлежании, оправдывает эти меры предосторожности.

До начала родов. Сначала предпринимается попытка внешнего поворота. Если она оканчивается неудачей, за ней следует обследование матери и ребенка. Адекватен ли таз матери (оценка выполняется при помощи пельвиметрии или более современного индекса соотношения размеров таза и плода, см. гл. 5 «Скрининг-тест»)? Где расположена плацента и не наблюдается ли аномалий строения матки (оценка проводится при помощи ультразвука)? Нормально ли протекает беременность (то есть без диабета и гипертонии)? Находится ли плод в чистом или смешанном ягодичном предлежании? Не превышает ли вес плода девяти фунтов? Ножное предлежание и вес более девяти фунтов обычно служат показаниями к кесареву сечению. Не слишком ли вытянута голова ребенка? При выполнении всех этих условий безопасности некоторые акушеры-гинекологи согласятся на попытку вагинальных родов.

После начала родов. Рекомендуется применить электронный мониторинг плода, но так, чтобы он не мешал роженице ходить или изменять положение тела. Если роды прогрессируют нормально (шейка матки раскрывается со скоростью одного сантиметра в час, а при ягодичном предлежании чуть медленнее), а фетальный монитор не фиксирует никаких отклонений, то вмешательства не требуется. Если прогресс неудовлетворителен, то рассматривается вопрос о введении питоцина. При вагинальных родах с ягодичным предлежанием присутствие профессионального ассистента обязательно.

Во время второй стадии родов. Если роды прогрессируют нормально, а фетальный монитор показывает, что и мать, и ребенок хорошо переносят нагрузки, необходимости во вмешательстве нет. Тем не менее на первой и второй стадии родов необходимо следить, чтобы пуповина не прошла через шейку матки и не была пережата. Кроме того, для того, чтобы стимулировать раскрытие шейки матки, плодные оболочки искусственно не разрываются до самого конца первой стадии. При необходимости или желательности эпидуральной анестезии она отключается на второй стадии, чтобы роженица могла принять вертикальное положение и выталкивать ребенка самостоятельно. Акушер-гинеколог часто приглашает неонатолога или педиатра — на тот случай, если ребенку потребуется помощь непосредственно после родов.

Важно найти специалиста, имеющего большой опыт вагинальных родов при ягодичном предлежании, — он уверен в себе, и эта уверенность передается роженице. При ягодичном предлежании фактор страха является критическим, поскольку после того, как шейка матки расширилась достаточно, чтобы пропустить плечи плода, существует вероятность сокращения шейки матки, в результате чего зажимается голова ребенка. Это состояние вызывается страхом.

Взять на себя ответственность за собственные роды — это получить информацию о возможных вариантах выбора и взвесить присутствующий в каждом случае риск. Любые роды связаны с риском, но в одних случаях опасность больше, а в других — меньше. Некоторые акушеры-гинекологи по-прежнему убеждены, что при ягодичном предлежании для части матерей и детей вагинальные роды — в сопровождении опытного специалиста — безопаснее кесарева сечения.

Глава 7 ВАГИНАЛЬНЫЕ РОДЫ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ — ЭТО ВЫ МОЖЕТЕ!

Мы рады сообщить хорошую новость для женщин, у которых предыдущие роды закончились кесаревым сечением: правило «один раз кесарево сечение — всегда кесарево сечение» больше не действует, и большинство женщин, которым в прошлом делали кесарево сечение, могут родить следующего ребенка естественным путем.

СТОИТ ЛИ БЕСПОКОИТЬСЯ?

В основе старого правила лежали опасения, что прооперированная матка не выдержит напряжения схваток и может разорваться во время родов, что приведет к гибели матери и ребенка. Однако факты не подтверждают этого необоснованного опасения. Двадцать и более лет назад кесарево сечение выполнялось посредством вертикального разреза верхней части матки — области, в наибольшей степени подверженной разрывам. Сегодня, как правило, делается горизонтальный разрез в нижней части матки. В этом случае вероятность разрыва матки крайне мала. Если кесарево сечение было выполнено при помощи низкого поперечного разреза, то специалисты оценивают вероятность разрыва матки при вагинальных родах после кесарева сечения величиной порядка 0,2 процента. Это означает, что у 99,8 процента женщин такие роды пройдут успешно, без разрывов матки. Исследование тридцати шести тысяч женщин, предпринявших попытку вагинальных родов после кесарева сечения, показало, что ни одна роженица не умерла вследствие разрыва матки — независимо от типа разреза. Анализ медицинской литературы, посвященной вагинальным родам после кесарева сечения, показывает, что за последние 40 лет ни одна женщина не умерла от разрыва матки, имеющей шрам от предыдущей операции (роженицы умирали от осложнений при повторных кесаревых сечениях). При исследовании семнадцати тысяч женщин, предпринявших попытку вагинальных родов после кесарева сечения, выяснилось, что ни один младенец не умер в результате разрыва матки. Кроме того, «разрыв» не означает, что матка буквально распадается на части. В тех редких случаях, когда шов от предыдущей операции расходится, это происходит постепенно. Учитывая тот факт, что вероятность летального исхода при кесаревом сечении составляет примерно 1:1000 (в 2–4 раза выше, чем при вагинальных родах), нет никаких причин рекомендовать женщине повторное кесарево сечение из-за опасений разрыва матки. Статистика свидетельствует, что риск смерти или серьезных осложнений у матери или ребенка при кесаревом сечении выше, чем при вагинальных родах после кесарева сечения. Специалисты — их точка зрения основывается на результатах серьезных медицинских исследований — не относят вагинальные роды после кесарева сечения к категории повышенного риска, и вы тоже не должны этого делать.