Уильям Сирс – Готовимся к родам (страница 33)
Рентгеновская пельвиметрия и индекс соотношения размеров таза и плода (до или в процессе родов)
При помощи серии рентгеновских снимков врач измеряет отверстие таза, чтобы определить, достаточно ли оно для безопасного прохода ребенка. Пельвиметрические измерения часто делаются в тех случаях, когда ребенок не опускается в родовые пути, когда предполагаются вагинальные роды с ягодичным предлежанием плода или если у женщины в прошлом уже были трудные роды из-за несоответствия размеров головы ребенка и отверстия таза. Новая методика, получившая название индекса соотношения размеров таза и плода, позволяет измерять размер таза при помощи рентгеновских снимков и размеры ребенка при помощи ультразвукового сканера — причем всего ребенка, а не только головы. Данный тест особенно полезен для оценки возможности вагинальных родов у женщин, которые хотят рожать естественным путем после предыдущего кесарева сечения и которым ранее по результатам рентгеновского обследования был поставлен диагноз «клинически узкий таз».
Кроме того, этот тест полезен для оценки возможности естественных родов при ягодичном предлежании плода. Рентгеновская пельвиметрия используется все реже — из-за сомнений в ее безопасности и точности. Некоторые исследования связывают воздействие рентгеновских лучей на плод с повышенным риском развития раковых заболеваний у детей. Методология этих исследований несовершенна, а другие исследования дают противоположные результаты, и поэтому вопрос о связи между воздействием рентгеновского излучения на плод и развитием раковых заболеваний у ребенка остается открытым. До конца не выяснена не только безопасность рентгеновской пелвиметрии, но и ее точность. Снимки делаются в тот момент, когда женщина лежит неподвижно. Однако роды — это динамичный процесс, и исследования показывают, что в определенном положении, например, на корточках, нижняя апертура таза может увеличиться на 20 процентов. Кроме того, нужно учитывать еще два фактора. Во-первых, при рентгеновской пелвиметрии измеряется только апертура таза; большой ребенок может не пройти в отверстие, а маленький пройдет. Во-вторых, во время прохода по родовым путям ребенок поворачивается и изгибается, и предугадать все вероятные положения го тела просто невозможно. Представьте себе следующую аналогию: вам нужно вынести стол через дверь. Измерив размеры стола и двери, вы можете прийти к выводу, что эта задача неразрешима. Но если вы поэкспериментируете и повернете стол под разными углами, то он вполне свободно пройдет через дверь — особенно если размеры стола и двери могут меняться. По результатам новейших исследований, индекс соотношения размеров таза и плода с 90-процентной точностью позволяет оценить возможность успешных вагинальных родов. Тем не менее не стоит терять уверенности в себе и планировать кесарево сечение только на основе полученных цифр. И таз роженицы, и голова ребенка изменяют свои размеры и форму во время родов, но этот биологический факт не учитывается измерительной аппаратурой. Не забывайте о том, что кесарево сечение тоже связано с риском.
Проба крови из кожи головы плода (во время родов)
Иногда невозможно определить, является ли сигнал фетального монитора ложной тревогой, или ребенок действительно получает недостаточное количество кислорода. Это можно выяснить, взяв анализ крови плода. После разрыва плодных оболочек врач через влагалище и шейку матки вводит тонкую трубочку и прижимает ее к голове ребенка. На коже головы делается крошечный надрез, и для анализа берется проба крови. Если содержание кислорода в крови соответствует норме, можно быть уверенным, что с ребенком все в порядке.
Анализ крови ребенка позволяет интерпретировать показания фетального монитора и страхует врача от поспешных выводов, когда решение о вмешательстве принимается лишь на основе показаний прибора. В некоторых больницах анализатор крови размещают непосредственно в родильной палате, и результат анализа бывает готов уже через несколько минут; в противном случае приходится ждать около 20 минут. Чем больше времени проходит между взятием пробы и получением результата анализа, тем менее надежен результат с точки зрения принятия решения о вмешательстве.
Объем амниотической жидкости (до или в процессе родов)
Амниотическая жидкость в неповрежденных плодных оболочках представляет собой нечто вроде подушки безопасности для ребенка, а также обеспечивает движения плода, помогает развитию легких ребенка, стабилизирует температуру и защищает от проникновения инфекции. Эта жидкость формируется как матерью, так и ребенком. Часть ее представляет собой сыворотку крови матери, а остальное — выделения почек и легких плода. Большая часть амниотической жидкости — это моча плода. В две последние недели беременности объем амниотической жидкости немного уменьшается.
Объем амниотической жидкости поддерживается балансом между ее выработкой и поглощением. При нарушении этого баланса объем амниотической жидкости может значительно увеличиться (полигидрамния) или уменьшиться (олигогидрамния). Оба этих состояния указывают на возможные проблемы со здоровьем ребенка. Так, например, недостаток амниотической жидкости может означать нарушение работы почек плода, которые не вырабатывают достаточного количества мочи. Быстрое уменьшение объема амниотической жидкости при приближении срока родов служит сигналом тревоги для врача, и он может принять решение об индуцировании родов, если имеются и другие указания на неблагополучие ребенка. Однако измерение объема амниотической жидкости при помощи ультразвукового сканера не обеспечивает достаточной точности, и, кроме того, на объем амниотической жидкости могут влиять разнообразные факторы. Поэтому решение о вмешательстве нельзя принимать только на основании результатов этого теста.
Амниоинфузия (до или в процессе родов)
Если произошел разрыв плодных оболочек или объем амниотической жидкости недостаточен для обеспечения нормальной жизнедеятельности ребенка, врач может ввести в полость матки физиологический раствор при помощи процедуры, сходной с амниоцентезом (см. выше). Цель амниоинфузии физиологического раствора — пополнить объем амниотической жидкости, поскольку при ее недостатке повышается риск пережатия пуповины во время схваток. К показаниям для этой процедуры относятся: патологическое состояние плода во время родов, преждевременный разрыв плодных оболочек, аспирация мекония, недостаточный объем амниотической жидкости (олигогидрамния) и задержка внутриутробного развития, осложненная низким объемом амниотической жидкости.
Амниоинфузия является альтернативой кесареву сечению при патологическом состоянии плода. Исследования показали, что использование амниоинфузии во время родов существенно снижает число случаев патологического состояния, регистрируемого фетальным монитором, а также количество кесаревых сечений по причине патологического состояния плода.
Глава 6 КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
В США каждый четвертый ребенок появляется на свет в результате кесарева сечения, и поэтому крайне важно, чтобы каждая беременная женщина знала, как избежать нежелательного хирургического вмешательства.
Легенда гласит, что Юлий Цезарь появился на свет в результате хирургической операции, и именно этим объясняется происхождение термина «кесарево сечение». Однако в те времена женщины не выживали после такой операции, а мать Цезаря была жива и здорова после рождения сына, и поэтому никакой связи между этим термином и Юлием Цезарем, скорее всего, нет. По всей видимости, это название произошло от римского lex caesarea — закона, предписывавшего хирургическим путем извлекать младенца из чрева мертвой или умирающей матери. Другое возможное объяснение заключается в следующем: этот термин обязан своим происхождением двум латинским словам, caedere и secare, которые переводятся как «резать». В Соединенных Штатах каждый четвертый ребенок появляется на свет в результате кесарева сечения, и поэтому крайне важно, чтобы каждая беременная женщина знала, как избежать нежелательного хирургического вмешательства.
ПОЧЕМУ ТАК ВЕЛИК ПРОЦЕНТ КЕСАРЕВЫХ СЕЧЕНИЙ?
Считать ли это эпидемией? Да! Можно ли ее остановить? Да! В 1970 году 5 процентов родов в Америке заканчивались хирургической операцией, и с тех пор эта доля увеличивалась со средней скоростью 1 процента в год. В 1990 году она достигла 25–30 процентов — почти миллиону матерей разрезали живот, чтобы извлечь ребенка. Соединенные Штаты являются лидером среди развитых стран по числу кесаревых сечений. С медицинской точки зрения, невозможно оправдать это технологическое «усовершенствование природы». Увеличение числа кесаревых сечений не привело ни к адекватному снижению материнской и детской смертности, ни к улучшению здоровья матери и ребенка. Женщины, предпочитающие хирургическое вмешательство, обычно рожают не в клиниках, обслуживаются частными страховыми компаниями, имеют более высокий уровень образования, замужем, не очень молоды, богаты — то есть вроде бы относятся к наиболее здоровой и подготовленной к родам группе населения.
В большинстве европейских стран доля кесаревых сечений составляет 5–10 процентов. Маловероятно, что матка европейской женщины лучше справляется со своей работой, чем матка американки. Может быть, в Европе женщины лучше понимают процесс родов? Вряд ли, поскольку курсы по подготовке к родам являются неотъемлемой частью акушерской помощи в Америке (несмотря на то, что большая часть сообщаемой на них информации поверхностна). Можно назвать лишь один фактор, определяющий высокий процент хирургических родов в Соединенных Штатах. Это