Томас Моррис – Дело сердца. 11 ключевых операций в истории кардиохирургии (страница 27)
Операция на сердце Сесилии Баволек была, без всяких сомнений, исторической, однако Гиббон удивительным образом держался в стороне от своего собственного триумфа. Когда журнал «Таймс» взял у него интервью, он подробно описал, что представляет собой операция на открытом сердце («Все равно, что вычерпать из колодца всю воду, чтобы сделать необходимую работу на самом дне»), но фотографироваться со своим аппаратом отказался. Подобные достижения обычно документируются в международной научной литературе, но Гиббон написал всего лишь небольшой отчет для журнала Медицинской ассоциации Миннесоты. Это одна из причин, почему после операции Гиббона интерес к искусственному кровообращению упал. Прогресс в медицине определяется не единичными успехами, а их регулярным повторением: одного вылеченного пациента недостаточно, чтобы убедить хирургическое сообщество в безопасности данной процедуры. Кроме того, многие хирурги изначально были убеждены, что исследования Гиббона ни к чему не приведут, так как параллельно разрабатывались и даже приносили результаты другие, куда менее трудоемкие методы проведения операций внутри сердца. Гиббону, как оказалось, не удалось даже стать первым хирургом, сделавшим успешную операцию на открытом сердце. Зато это удалось в сентябре 1952 года другому хирургу — Джону Левису из Миннесотского университета: он смог зашить дефект перегородки у пятилетней девочки с помощью методики, кардинально отличавшейся от той, что применял Гиббон. Вместо того чтобы искусственно поддерживать кровообращение у пациента, он полностью его остановил. Здравый смысл говорил, что это должно было привести к неминуемой смерти, однако в распоряжении Левиса было новое оружие хирургии — гипотермия.
Если у Гиббона на создание аппарата искусственного кровообращения ушло двадцать лет, то гипотермию стали применять в операциях на людях уже через пять лет после первых экспериментов с ней. Идея была крайне проста: охлаждение человеческого тела приводит к тому, что потребность тканей в кислороде снижается, и благодаря этому для поддержания жизнедеятельности организма требуется меньше крови. Как результат увеличивается продолжительность времени, в течение которого можно безопасно останавливать кровообращение, и у хирургов появляются драгоценные минуты для проведения операции на сердце.
Первым человеком, предположившим, что холод может оказаться полезен для кардиохирургии, был канадский хирург по имени Уилфред Бигелоу. Морозные зимы, частые на его родине, зародили в нем интерес к данному вопросу тогда, когда в 1941 году он ампутировал пальцы юноше, ставшему жертвой обморожения. Он с удивлением обнаружил, что очень мало известно о том, почему в отмороженных конечностях так часто развивается гангрена, и потратил некоторое время на изучение этого вопроса. Несколько лет спустя он отправился в Балтимор, чтобы поработать вместе с Альфредом Блэлоком, и принял участие в нескольких операциях, проводимых на «синюшных детях». Наблюдая, как Блэлок оперирует рядом с бьющимся сердцем, он понял, что хирурги никогда не смогут лечить более тяжелые заболевания, если не найдут способ сердце останавливать. Затем ему в голову пришла любопытная идея: «Однажды ночью я проснулся с простым решением этой проблемы. Решением, для которого были не нужны ни насосы, ни трубки —
Вернувшись в Торонто в 1947 году, Бигелоу незамедлительно приступил к исследованию своей идеи. Удивительно, но мало кто занимался изучением последствий продолжительного охлаждения для человеческого организма. В конце 1930-х годов нейрохирург из Филадельфии Темпл Фэй обратил внимание, что охлаждение замедляет рост и деление раковых клеток. Он предположил, что этот эффект можно использовать в терапевтических целях, и начал лечить пациентов с запущенными формами рака с помощью охлаждения. Сначала он использовал воду со льдом, чтобы понизить температуру лишь пораженного опухолью участка, однако затем начал охлаждать все тело целиком, в результате чего температура пациентов опускалась с привычных 37 °C где-то до 30 °C. Эксперименты не принесли положительных результатов, однако исследование более чем ста пациентов открыло для хирургии новые перспективы: до этого было принято считать, что гипотермия приводит к необратимым повреждениям ткани, а Фэй продемонстрировал, что человек может переносить охлаждение до нескольких дней подряд.
Основное предположение Бигелоу заключалось в том, что охлажденные ткани тела будут потреблять меньше кислорода. Чтобы проверить свою гипотезу, он работал с собаками, понижая температуру тела и отслеживая уровень кислорода у них в крови. Первые эксперименты проводились в огромной морозильной комнате с температурой — 9 °C, однако Бегилоу и его коллеги вскоре устали от необходимости каждый раз перед входом в морозильную камеру одеваться, словно полярники, и вместо этого стали просто помещать собак в ванну со льдом. Результат был неожиданным: уровень потребления кислорода не падал, а, наоборот, увеличивался. В конце концов стало понятно, что данное отклонение было вызвано тем, что животные начинали дрожать, в результате чего значительно ускорялся обмен веществ. Когда правильно подобранной анестезией дрожь удалось подавить, то оказалось, что уровень потребления кислорода действительно постепенно падает по мере уменьшения температуры тела — в точности как и предсказывал Бегилоу.
Следующие несколько лет Бигелоу вместе с коллегами тщательно изучал физиологические последствия гипотермии. Он обнаружил, что может охлаждать собак без вреда для их здоровья до 20 °C. Дальнейшее снижение температуры приводило к риску фибрилляции — опасного состояния, при котором мышечные волокна сердца перестают сокращаться в унисон и начинаются беспорядочные спазмы. С понижением температуры падал и пульс: охлажденным до 30 °C собакам было достаточно лишь пятидесяти процентов от их обычного уровня потребления кислорода, а при 20 °C хватало и двадцати процентов. К 1949 году было уже достаточно известно о реакции организма на холод, чтобы сделать операцию на открытом сердце собаки. Животных вводили в наркоз, а затем охлаждали до 20 °C — при этой температуре потребность в дальнейшем введении анестетиков отпадала, так как гипотермии достаточно для поддержания наркоза. Собакам вскрывали грудную клетку и на магистральные кровеносные сосуды устанавливали зажимы, чтобы перекрыть кровообращение. Потом делался разрез на самом сердце, и вот наконец у людей впервые появилась возможность увидеть живое сердце изнутри. «Как же волнительно было заглянуть внутрь бьющегося сердца! — написал Бигелоу тридцать лет спустя. — Какой же это мощный, энергичный орган».
Ему не терпелось воспользоваться полученным опытом и провести операцию теперь уже на человеке, однако, к сожалению, такой возможности ему не представилось: местные кардиологи не хотели подвергать своих пациентов новой рискованной процедуре. Бигелоу и его коллеги очень расстроились, узнав, что Джон Левис уже сделал первую в мире операцию на открытом сердце с использованием гипотермии, а хирург Чарльз Бэйли повторил его успех несколько месяцев спустя.
Эксперименты Бигелоу заложили основу для проведения операций на сердце с применением гипотермии, а Генри Свон стал первым, продемонстрировавшим полный потенциал такой операции. Подобно Бигелоу, он был выдающимся военным хирургом во Франции. Его участие в лечении солдат со страшными ранениями и серьезными повреждениями кровеносных сосудов стало незаменимым опытом в подготовке к дальнейшим операциям на сердце. Свон был знаком с работой Джона Гиббона, однако полагал, что сложная конструкция аппарата искусственного кровообращения, а также его стоимость и связанные с его применением риски значительно перевешивают пользу, которую от него можно получить. Гипотермия была куда более простым методом — для нее не требовалось громоздкого оборудования и больших финансовых затрат. В своей больнице в Денвере Свон провел невероятно успешную серию операций, целенаправленно выбирая пациентов, которым невозможно было помочь никакими другими существовавшими на тот момент в хирургии методиками — только их безнадежным состоянием он мог оправдать проведение этой малоизученной процедуры. Среди его первых пятнадцати пациентов были дети с дефектом перегородки сердца, однако он также попытался помочь людям со стенозом легочной артерии — патологией, при которой сужается просвет этого сосуда на выходе из сердца. Тринадцати пациентам операция помогла, и только один умер на операционном столе.
Операции с применением гипотермии были невероятным зрелищем — по степени напряженности они уступали разве что тем временам, когда хирурги ампутировали ноги без анестезии. Пациента вводили в наркоз и подключали к мониторинговому оборудованию, а также к аппарату искусственной вентиляции легких. Затем его помещали в ванну с прохладной водой — так начинался процесс охлаждения. Далее, чтобы ускорить падение температуры, в воду добавляли кубики льда. Пациента доставали из ванны в тот момент, когда температура его тела была на несколько градусов выше необходимых 28 °C, поскольку еще какое-то время после извлечения из ванны она все еще продолжала падать. После этого пациента насухо вытирали и перемещали на операционный стол. Когда грудная клетка была вскрыта и хирург был готов разрезать сердце, искусственная вентиляция легких прекращалась, а на магистральные сосуды ставились зажимы, чтобы воспрепятствовать попаданию крови в сердце. После этого хирург располагал временем от восьми до десяти минут, чтобы закончить операцию, прежде чем жизнь пациента окажется в опасности. В операционной Бигелоу анестезиолог каждую минуту сообщал, сколько времени прошло с начала операции и, соответственно, осталось до критических десяти минут, тем самым создавая еще более напряженную атмосферу. Для проведения сложной операции в подобных условиях от хирурга требовались небывалая сноровка, скорость, максимальное мастерство и несгибаемая уверенность в своих силах. Даже Свон, который сотню раз оказывался в подобных ситуациях, признавался, что «пугался до смерти» каждый раз, когда оперировал.