Теодор Далримпл – Откровения тюремного психиатра (страница 21)

— Суровый, но справедливый, — ответил он.

Условно говоря, стакан был наполовину полон и наполовину пуст. Конечно, мне было приятно, что меня считают справедливым. Я хотел, чтобы меня знали и уважали как человека, который умеет отличать (и отличает) истинные несчастья от придуманных — и который всегда готов сделать все, что в его силах (не только в медицинском смысле), для того чтобы помогать заключенным и даже защищать их от несправедливости.

Но меня не обрадовало, что обо мне, оказывается, думают как о человеке суровом (а не строгом). Я пытался убедить себя в том, что мой собеседник имел в виду именно «строгий», а не «суровый», что он просто выбрал неподходящее слово (такое иногда случается со всеми нами), что он имел в виду более мягкий эпитет. Но он был уже вторым бывшим заключенным, который в разговоре со мной употребил это прилагательное, описывая меня. Вряд ли это могло быть просто совпадением.

Я не принадлежу к числу слепых приверженцев теории, согласно которой следует неизменно придавать глубочайший смысл первому, что приходит в голову (в тех или иных обстоятельствах), но в данном случае я все-таки решил: в этом что- то есть. Здесь следовало учесть именно первое слово, пришедшее в голову моему собеседнику. Впоследствии я стал применять в своем профессиональном общении с заключенными чуть менее прямолинейный подход — впрочем, не ставя под угрозу мой общий принцип: не выписывать лекарства в тюрьме, если для этого нет четких медицинских показаний. Если бы этот принцип соблюдался и за пределами тюрьмы (per impossible[20]), фармацевтическая промышленность разорилась бы в первую же неделю.

Работая в тюрьме, я быстро усвоил: стремиться быть любимым заключенными — цель нежелательная, да и несбыточная. Их так называемая любовь была бы исключительно корыстной: они любили бы меня за то, что они (как им кажется) могут у меня заполучить. Я не походил на того знаменитого принца, который полагал: разумнее устроить, чтобы тебя боялись, а не чтобы тебя любили. Но я хотел, чтобы меня уважали, а не любили (во всяком случае я считал, что это важно), в весьма странных условиях тюрьмы. Я хотел, чтобы во мне видели человека, которого трудно провести, но который тем не менее облегчает реальные (а не выдуманные) страдания и не ошибется в диагнозе.

При этом следовало соблюдать баланс, и я не стал бы утверждать, что никогда не отклонялся в ту или другую сторону: Гиппократ еще довольно давно заметил, что выносить суждения трудно. Но это все же надо делать, иначе общий результат вашей деятельности будет хуже. Когда (ближе к самому концу моего тюремного периода) к нам прибыли для выполнения основной части медицинской работы новые, неопытные врачи, вскоре целой трети заключенных выписали опиоидные анальгетики — притом что медицинских показаний к этому не было практически ни в одном случае.

Это неумеренное назначение лекарств явилось следствием веры в то, что все заявления о страданиях равнозначны, поэтому им следует сочувствовать в равной мере. А тогда надо все слова пациентов воспринимать буквально и принимать за чистую монету — в том числе и требования предоставить лекарства для облегчения страданий, о которых говорит пациент. Вне зависимости от нравственной оправданности этого довода следует отметить, что такой подход не умиротворял пациентов, а скорее еще больше раззадоривал их. Они никогда не считали дозу достаточно высокой («Не берет меня, доктор, — уверяли они, — не берет — и всё тут»), тогда как, если бы врач отказал им сразу, они бы с самого начала не стали требовать большей дозы.

Позже мне сообщили, что среди заключенных тюрьмы меня прозвали «доктор Нет» — имея в виду, что я отказывался выписывать лекарства просто «по требованию». Конечно, это не означает, что я вообще никогда ничего никому не выписывал. Я всегда объяснял причины своего отказа, но некоторые не желали о них слышать.

— А я-то думал, вы тут сидите, чтоб мне помогать, — говорили они.

— Я здесь сижу для того, чтобы делать то, что, как мне кажется, для вас правильно.

Такой подход, конечно, можно назвать патерналистским, а патернализм уже тогда вышел из моды. Есть масса людей, для которых то, что они хотят, и то, что для них правильно (полезно, хорошо и т. п.), неразличимо. Но мне кажется, что врач не может и не должен совсем отказываться от патернализма.

Помню, к примеру, одного арестанта средних лет, у которого было в умеренной степени повышено давление. Я объяснил, что для него выше и риск инсульта или инфаркта — и что он снизит этот риск, если будет принимать определенное лекарство всю оставшуюся жизнь. Я объяснил ему, что если столько-то людей в его ситуации будет принимать это лекарство, то один из них избежит одного сердечного приступа или инсульта, добавив, что, к сожалению, сейчас невозможно предсказать, кто из пациентов, принимающих лекарство, будет счастливчиком. Наконец, я перечислил ему некоторые из возможных (хоть и не очень вероятных) побочных эффектов приема предложенного мною лекарства.

Предоставив ему все эти сведения (а это необходимо для того, чтобы пациент дал свое «информированное согласие», хотя в таких случаях всегда есть масса информации, которую оставляешь за скобками), я спросил, хочет ли он приступить к такому лечению.

— Да не знаю, — отозвался он. — Доктор-то вы.

Этот ответ показался мне совершенно разумным. Какой смысл тащиться к врачу, если вам приходится все решать самому? Вы консультируетесь с врачом, чтобы он дал вам совет, а не просто ради информации, на основе которой вы должны принять самостоятельное решение. Несколько раз в жизни я вверял себя попечению докторов — и мне ни разу не пришлось об этом пожалеть.

Узник не принадлежал к числу людей образованных или высокоинтеллектуальных, но тут он задал очень уместный уточняющий вопрос:

— А вы б на моем месте стали эту штуку принимать, доктор?

Этот вопрос требовал «прямого непрямого» ответа (как, несомненно, выразился бы Дональд Рамсфельд). Собственно, в одном вопросе заключалось по меньшей мере два: что бы я сделал, будь я человеком рациональным, и что бы я сделал на практике?

Проблема с первым вопросом — в том, что на него невозможно ответить даже отвлеченно, «в принципе». Один может счесть, что стоит подвергаться повышенному (с точки зрения статистики) риску болезни, не согласившись ежедневно принимать таблетки (что доставляло бы определенные бытовые неудобства). Другой может решить, что такие неудобства более чем оправданны. Не представляю себе, как риск и неудобства можно было бы свести к какой-то единой измерительной шкале, которая позволила бы чисто рациональным путем определить, какой из двух возможных путей выбрать.

На второй вопрос (как мне следует поступить на практике), по счастью, легче было ответить. Подобно большинству представителей человеческого рода, я не стал бы принимать лекарство «как назначено», даже если бы честно намеревался это делать. Человек вообще-то обожает принимать лекарства, но не в полном соответствии с назначением врача и не каждый день. По меньшей мере половина тех, кому выписывают препараты для понижения давления, уже в течение года бросает их принимать, а вторая половина принимает их от случая к случаю — лишь когда вспомнят. Но мне показалось, что этот заключенный принадлежит к той незначительной доле людей, которые принимают свои лекарства прилежно и старательно, в точности как назначил врач.

— На вашем месте, — проговорил я, — не стал бы я принимать.

Затем (просто стараясь добиться, чтобы он не чувствовал ни малейшей тревоги или вины из-за того, что не станет принимать это средство, такие эмоции лишь отравляли бы ему существование) я добавил: мол, я уверен, что у него не будет ни инсульта, ни инфаркта, — хотя, разумеется, я ни в чем таком не мог быть заранее уверен наверняка.

Иногда есть вещи поважнее правды.

Ободряющие удары дубинкой

«Вы британцы, а не албанцы»

Мой пациент-алкоголик (о котором шла речь выше) обладал, как я уже говорил, высоким уровнем интеллекта и, будучи сведущим в компьютерах, сразу после освобождения начал интернет-бизнес. Он заметил на рынке незанятую нишу и в три недели заработал больше денег, чем я за полгода.

Его предприятие показалось мне и поразительным, и обнадеживающим. Поразительным, поскольку эта сфера была мне совершенно чужда, и обнадеживающим, поскольку это означало: несмотря на все препятствия, которые возникают на пути человека (частенько он воздвигает такие препятствия сам), у нас все-таки частично открытое общество — по крайней мере в экономическом смысле. Я не верю, что само по себе богатство — свидетельство благих качеств человека, но в случае этого моего пациента меня очень впечатлило это восхождение к огромному богатству (как мне это виделось), отличный результат приложения интеллекта после многих жизненных невзгод и превратностей судьбы, заставлявших отступить назад, ухудшавших положение этого человека.

Поэтому я удивился, когда он сообщил мне, что отказался от своего бизнеса, как раз когда тот набирал обороты. А ведь при такой скорости роста мой подопечный мог бы за какой-то год запросто стать миллионером: казалось, этому ничто не могло бы помешать. Но он сказал мне, что знает себя — и не доверяет себе. С того момента, как все у него пошло хорошо, он начал сбиваться с пути и считать, что может безнаказанно пить. А когда он запивал, то предавался фантазиям о всемогуществе, поэтому, с его точки зрения, лучше всего было остановиться, пока все это не началось.