Татьяна Денисова – Спокойные родители, здоровый малыш. Про сон, питание, болезни и другие важные темы с позиции доказательной медицины (страница 8)
Если отдать какашки ребенка на анализы, там можно обнаружить еще больше интересного, например углеводы. И их может быть много. И это все равно не будет лактазной недостаточностью, если ребенок
Мы далеко не все знаем о процессах пищеварения у малышей. Мы знаем, что пищеварительный тракт учится работать несколько лет. Мы знаем, что чем больше разных микробов живет в нашем кишечнике, тем лучше. Давайте перестанем «травить» наших микробов и пытаться привести какашки в тот вид, который нам кажется правильным, если малыш хорошо себя чувствует и хорошо прибавляет в весе.
Под микроскопом в стуле младенца можно найти лейкоциты, единичные эритроциты, крахмал, клетчатку, йодофильную флору (попробуйте объяснить иностранцам, что это такое!), дрожжи (подробнее см. раздел «Копрограмма»).
А если посеять все это богатство на питательную среду, то можно вырастить огромное разнообразие бактерий, в том числе и стафилококков (которых почему-то принято особенно опасаться), и кишечных палочек, и клебсиеллу, и т. д. (см. раздел «Анализ кала на углеводы. Лактазная недостаточность»). И все это не имеет особого значения, если малыш
2. Колики? Запор? Дисхезия!
Обычно веселый и жизнерадостный младенец внезапно начинает тужиться, плачет и успокаивается после того, как пукнет или покакает? Кто-то называет это коликами, кто-то – газиками, врачи договорились называть это явление дисхезией.
В остальном такие дети здоровы, встречается дисхезия в первые 6–9 месяцев жизни.
Обычно такое поведение длится 10–20 минут, после чего завершается отхождением
Почему возникает дисхезия? Проанализируйте, что происходит, когда вы идете в туалет. Процесс отхождения стула требует двух скоординированных действий: повышения давления в брюшной полости (натуживания) и расслабления тазового дна (мышц промежности).
Младенцы не всегда могут успешно это сделать, ведь они только учатся управлять мышцами своего тела. Кроме того, какать в положении лежа на спине – не самая простая задача.
Таким образом, дисхезия, по всей видимости, – это обучение процессу «какания». Плач помогает повысить внутрибрюшное давление и, судя по всему, не связан с болевыми ощущениями.
Важные моменты в диагностике и лечении дисхезии:
1. Рост и развитие ребенка при дисхезии не нарушаются.
2. Стул всегда мягкий, в нем не должно быть крови.
3. Не существует исследования, которое могло бы подтвердить или опровергнуть это состояние.
4. Со временем ребенок учится эффективно опорожнять кишечник, и проблема уходит сама собой.
5. Использование ректальных свечей или стимуляции ануса (газоотводной трубкой, ватной палочкой и т. п.) не рекомендуется, так как эти манипуляции могут влиять на процесс обучения ребенка самостоятельной дефекации (может закрепиться рефлекс «какаю только после свечки/клизмы/ватной палочки»).
6. Слабительные препараты не требуются: дисхезия и запор – это разные вещи!
Многим малышам помогают «позы для высаживания». Считается, что в такой позе легче достичь одновременного повышения давления в брюшной полости и расслабления тазового дна. Однако официальных рекомендаций по использованию подобных маневров нет. Самые распространенные позы для высаживания можно увидеть на картинках, перейдя по QR-коду. Некоторым младенцам в такие моменты помогает прикладывание к груди, они расслабляются и стул/газы спокойно отходят.
3. Анализы кала на микропейзаж и копрограмму. Дисбактериоз
Мы с вами уже разобрали, что стул у малышей бывает очень разным и может менять свой вид с течением жизни (см. раздел «Стул младенца»), а еще узнали, что малыши много плачут в первые месяцы жизни (см. разделы «Почему ребенок плачет? Колики» и «Фиолетовый плач»). Все это делает крайне заманчивой идею найти болезнь, полечить ее и прекратить плач как можно быстрее.
Бактериологическое исследование кала (анализ на дисбактериоз, микропейзаж) представляет собой посев кала на разные питательные среды с целью выявить его бактериальный состав. Исследование, надо сказать, весьма трудоемкое и потому довольно дорогостоящее.
Одна из теорий младенческого плача – это колики. Некоторые специалисты склонны связывать колики с состоянием микрофлоры кишечника и предлагают сделать анализ кала на эту микрофлору.
Однако оно не отражает истинного состояния микробиоты кишечника, потому что бактериальный состав кала, полученного с помощью дефекации – опорожнения кишечника, – и содержимого кишечника – две разные вещи.
Известно, что микрофлора кишки – очень важная штука. В экспериментах на животных показано, что она может влиять на развитие ожирения и депрессии, исследования на людях говорят об эффективных способах лечения тяжелых воспалительных заболеваний кишечника с помощью трансплантации фекальной микрофлоры, обсуждается вопрос связи аутизма с микробиомом кишки. Но также мы знаем, что играет роль в основном пристеночная флора – совокупность микробов, которые живут у самой стенки кишечника, а не в его просвете. Чтобы узнать состав этой части микробиоты, нужно залезть в кишку эндоскопом и взять кусочек его стенки, а вовсе не посеять какашки на питательную среду. Ведь пока кал выходит в подгузник, он контактирует с кожей, на которой тоже живут микробы. В итоге в анализе на микропейзаж мы получаем эдакую «сборную солянку», по которой нельзя судить о происходящем в самой кишке.
Кроме того,
Микрофлора кишечника – очень динамичная система, которая у ребенка только формируется, да и у взрослых говорить о единых нормах для всех оснований нет.
Пытаться привести результат анализа на микропейзаж к нормативам без жалоб у ребенка – это неразумно и вредно.
К слову сказать, полезная строчка в этом анализе все же есть: «патогенные микроорганизмы семейства кишечных» должны отсутствовать. Но это можно сделать более дешевым исследованием кала на кишечные инфекции (или мазок на дизгруппу).
4. Пробиотики
Пробиотики – это «полезные бактерии». Известно, что они для нас важны, но строгих доказательств, что прием пробиотиков извне, то есть в виде таблеток, капсул и т. п., может как-либо улучшить жизнь, пока очень и очень мало.
Итак, что нам известно?
Пробиотики могут помогать при болезнях желудочно-кишечного тракта:
• кишечных инфекциях – умеренном снижении длительности диареи (
• антибиотик-ассоциированной диарее – есть только противоречивые данные о возможности профилактики ее и лечения;
• запорах – в небольшом исследовании у взрослых пациентов без признаков синдрома раздраженного кишечника
• синдроме раздраженного кишечника – очень противоречивые данные (то ли помогают, то ли нет), исследовались различные виды бифидо- и лактобактерий.
Пробиотики при аллергии. По итогам большинства исследований установлено отсутствие выраженного эффекта при пищевой аллергии, при аллергических заболеваниях дыхательных путей (аллергический ринит, бронхиальная астма) данные очень противоречивы.
Пробиотики при экземе. У детей первых двух лет жизни доказана умеренная эффективность пробиотиков, у детей старше 4 лет этот эффект теряется.
Если данные противоречивы, то лечащий врач может рекомендовать пробиотики, но, как правило, в тех ситуациях, когда с помощью обычных мероприятий не удается достичь желаемого эффекта или как дополнение к стандартной терапии.
Пробиотики при младенческих коликах.
При ОРВИ. Пробиотики могут снижать частоту, длительность и тяжесть эпизодов инфекций дыхательных путей [10].
Почему все так непросто?