Тамара Парийская – Неотложные состояния у детей. Новейший справочник (страница 2)

Сыпи наблюдаются при многих инфекционных заболеваниях (скарлатина, корь, краснуха, ветряная оспа). При каждом заболевании имеют характерный вид, локализацию, последовательность высыпаний. Аллергические высыпания – крапивница, кольцевидная сыпь и др. Геморрагические сыпи – мелкоточечные – петехии, более крупные – экхимозы. Птехиальная сыпь типична для болезни Шенлейна – Геноха и менингококцемии, экхимозы появляются при болезни Верльгофа.

Отеки наблюдаются в коже и подкожной клетчатке. Могут быть общими (генерализованными) и локальными. Образование отеков связано с увеличением количества внеклеточной, внесосудистой жидкости. Отеки выявляются при осмотре визуально (в виде припухлостей кожи), пальпаторно (повышение плотности отечного участка кожи, при надавливании на него пальцем появляется ямка, которая очень медленно исчезает).

Общие отеки наблюдаются при сердечной недостаточности, заболеваниях почек. Локальные отеки, довольно плотные, наблюдаются при системной склеродермии; аллергический локальный отек Квинке, местные отеки – после укусов насекомых, змей; отек шеи – при токсической дифтерии и др.

Губы здорового ребенка ярко-розового цвета. При анемии они становятся бледными, при кислородном голодании (пневмонии, врожденных пороках сердца, сердечной и сосудистой недостаточности) – цианотичными, при интоксикациях и обезвоживании – ярко-красными, сухими, с трещинами.

Слизистая оболочка ротовой полости у здоровых детей розового цвета, блестящая. У детей грудного возраста наблюдаются поражение слизистой оболочки грибом Oidium albicans и развитие молочницы – появление многочисленных величиной с булавочную головку белых налетов, возвышающихся над уровнем слизистой оболочки и плотно прилегающих к ней. Мелкие налеты сливаются между собой и покрывают сначала отдельные участки, а затем всю слизистую оболочку языка, губ, десен, щек.

При осмотре языка обращают внимание на его величину, состояние слизистой оболочки, наличие налета.

Патологическое увеличение массы языка – макроглоссия – наблюдается при гипотиреозе, болезни Дауна.

Обложенность языка появляется при всех заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сухой язык – при обезвоживании.

При осмотре нёбных миндалин определяют их величину, наличие воспаления миндалин – ангины или тонзиллита. При катаральной ангине слизистая оболочка миндалин и дужек гиперемирована, миндалины нерезко увеличены. При фолликулярной ангине миндалины увеличены, гиперемированы, под слизистой оболочкой видны округлой формы желтовато-белые точки. При лакунарной ангине видны желтовато-белые налеты, повторяющие ход лакун. При фибринозной ангине миндалины сплошь покрыты беловато-желтым налетом. Флегмонозная ангина развивается при переходе воспаления на околоминдалиновую клетчатку. Процесс чаще односторонний, миндалина и окружающие ткани резко гиперемированы, отечны, открывание рта затруднено, резкие боли при глотании с иррадиацией в ухо, нижнюю челюсть.

Исследование функции сердечно-сосудистой системы следует начинать с обязательного определения пульса на обеих руках (на лучевой артерии) и ногах (на бедренной артерии), его частоты (табл. 1), характера (слабый, напряженный), формы (высокий, быстрый или медленный).

Таблица 1

Частота пульса у детей (А. Ф. Тур, 1955)

Учащение пульса – тахикардия – может быть физиологическим и наблюдаться при эмоциональном напряжении (радость, страх), физической нагрузке, в жаркую погоду, после еды. Патологическая тахикардия возникает при многих заболеваниях (лихорадка, анемия, сердечная недостаточность, тиреотоксикоз).

Урежение пульса – брадикардия – может наблюдаться у здоровых детей (во сне, у спортсменов) и при ряде заболеваний (аритмии, гипотиреоз и др.).

Аритмический пульс характеризуется различными временны́ми интервалами между пульсовыми ударами и наблюдается при экстрасистолии и др.

Артериальное давление измеряют на руках, по показаниям – на ногах. Полученные результаты сопоставляют с нормативами (табл. 2).

На величину артериального давления, измеряемого по методу Короткова, влияют ширина и длина манжеты – она должна покрывать 2/3 плеча, и длина ее должна быть в 1,5 раза больше окружности плеча.

Повышение артериального давления – гипертензия – у детей чаще вторичного характера и является симптомом какого-либо заболевания (заболевания сердечно-сосудистой системы, почек и др.). Повышение артериального давления на руках и понижение его на ногах – ведущий симптом коарктации аорты.

Таблица 2

Нормативные показатели артериального давления у детей (по данным аускультативного метода Короткова)

Снижение артериального давления – гипотензия (гипотония) – наблюдается при вегетососудистой дистонии, миокардитах, острой сердечной и сосудистой недостаточности.

При осмотре грудной клетки обращают внимание на ее конфигурацию, которая зависит от конституциональных особенностей телосложения, занятий физкультурой, спортом, состояния органов дыхания. С учетом конституции детей различают три формы грудной клетки: нормостеническую, гиперстеническую и астеническую.

Нормостеническая форма – пропорциональное развитие грудной клетки, коэффициент отношения переднезаднего диаметра к поперечному составляет 0,6–0,8. Плечи расположены горизонтально.

Гиперстеническая форма – грудная клетка имеет округлую форму, переднезадний диаметр увеличен, нижняя апертура больше верхней, ребра отходят от позвоночника почти под прямым углом, эпигастральный угол тупой.

Астеническая форма – грудная клетка имеет уплощенный вид, плечи покаты, лопатки неплотно прилегают к грудной клетке, иногда значительно выступают (крыловидные лопатки), эпигастральный угол острый.

Осмотр грудной клетки позволяет выявить ее деформации. Выбухание в области сердца – «сердечный горб» – абсолютный признак органического поражения сердца. Воронкообразная деформация выражается в значительном западении нижней части грудины, представляет собой врожденную аномалию развития, наблюдается при синдроме Марфана, различных дисплазиях.

Важным диагностическим признаком является наличие патологических пульсаций: эпигастральная – при перегрузке правых камер сердца; в области яремной ямки – при увеличении сердечного выброса в аорту или препятствии току крови в аорте; пульсация и расширение шейных вен – при увеличении кровонаполнения правого предсердия или затруднении оттока крови из него.

При пальпации грудной клетки можно оценить голосовое дрожание, оно лучше определяется, если ребенок произносит букву «р», у грудных детей – при плаче, крике. Усиление голосового дрожания происходит при уплотнении легочной ткани (сливных пневмониях) и при образовании полостей в легких. Ослабление его наблюдается при выпотных плевритах, пневмотороксе, отеках и др.

Пальпируя грудную клетку, можно выявить подкожную эмфизему – появляется характерное похрустывание.

Пальпация области сердца начинается с определения верхушечного толчка, его локализации, силы, распространенности. Верхушечный толчок появляется вследствие передачи на переднюю грудную стенку систолического удара сердца, и у многих детей он виден на глаз. В норме он совпадает с левой границей сердца, локализован, средней силы. Усиленный толчок приподнимает палец, пальпирующий толчок. Средней силы толчок можно легко найти, но палец он не приподнимает. Если толчок ослаблен, его нужно искать. Локализованный толчок пальпируется в одном межреберье, разлитой – в двух или более межреберных промежутках. Разлитой усиленный верхушечный толчок наблюдается при гипертрофии правого желудочка; усиленный, смещенный вниз – при гипертрофии левого желудочка.

При пальпации определяют дрожание грудной клетки – систолическое, совпадающее с фазой систолы желудочков, диастолическое – с фазой диастолы, систолодиастолическое. Наличие дрожания является абсолютным признаком порока сердца.

Перкуссия границ сердца. Границы относительной сердечной тупости в норме образованы: верхняя – левым предсердием и легочным стволом; левая – левым желудочком; правая – в основном правым предсердием (табл. 3). Для избежания ошибок при перкуссии сердца необходимо строго придерживаться определенных линий, по которым проводится исследование границ; левой парастернальной линии – для верхней границы; IV или V межреберного промежутка – для левой границы.

Аускультация сердца обязательно производится в четырех классических точках: в области верхушки сердца, в III межреберье слева от грудины (точка Боткина), во II межреберье слева и справа от грудины. По возможности выслушивают сердце в положении ребенка лежа и стоя (или сидя).

Таблица 3

Перкуторные границы относительной сердечной тупости у детей

При аускультации оценивают тоны и шумы сердца. В норме выслушиваются I и II тоны.

I тон образуется из следующих основных компонентов: клапанного (захлопывание и вибрация створок двух– и трехстворчатого клапанов), мышечного (сокращение желудочков и напряжение миокарда в начале систолы), сосудистого (вибрация стенок аорты и легочной артерии вследствие растяжения излившейся в них крови).

II тон образуется в результате захлопывания клапанов аорты и легочной артерии.

В норме I тон на верхушке громче II тона. II тон на легочной артерии (во II межреберье слева) нерезко акцентирован, то есть выслушивается громче, чем на аорте (во II межреберье справа от грудины), этот физиологический акцент определяется у детей до 10–12–14 лет.