Сиддхартха Мукерджи – Царь всех болезней. Биография рака (страница 70)

Под впечатлением от таких результатов Папаниколау в 1928 году описал свой метод в статье “Новая диагностика рака”[696]. Однако к его докладу, впервые представленному на нелепой евгенической конференции по “улучшению расы”, маститые патологи отнеслись почти презрительно. “Пап-мазок”, как Георгиос назвал свою методику, не отличался ни точностью, ни особой чувствительностью. Для диагностики рака шейки матки, как говорили коллеги, лучше биопсии ничего не придумано: да, способ обременительный и инвазивный, но, по идее, куда более точный и надежный, чем “неряшливый” мазок. На академических конференциях эксперты то и дело насмехались над столь грубой, черновой альтернативой биопсии. Возразить Папаниколау было нечего. “Думаю, работа эта не завершена и требует дальнейшего развития”, – самокритично подытожил он статью 1928 года[697]. Совершенствуя два “абсолютно бесполезных” метода, на следующие два десятка лет цитолог практически исчез из поля зрения науки.

С 1928 по 1950 год Папаниколау с почти монашескими отрешенностью и религиозным рвением закопался в мазках[698]. Его мир сжался до нескольких рутинных занятий: ежедневная получасовая поездка до лаборатории, куда его возила жена, выходные в доме на Лонг-Айленде с микроскопом в кабинете и микроскопом на веранде, вечера за печатной машинкой – отчеты по изученным образцам неизменно рождались под музыку Шуберта из фонографа и стакан апельсинового сока. Гинеколог-патолог Герберт Траут вызвался помогать Папаниколау с интерпретацией результатов. Японский художник-анималист Хасиме Мураяма, коллега Папаниколау по первым годам в Корнелле, подрядился рисовать акварели мазков с помощью камеры-люциды[699].

Для самого Папаниколау этот созерцательный, полный раздумий и поисков период жизни стал чем-то вроде личной камеры-люциды, которая увеличивала и отражала его старые экспериментальные темы, преобразуя их в новые. Его снова преследовали мысли десятилетней давности: если клетки шейки матки в норме меняли свою морфологию поэтапно, не могли ли они и в ходе опухолевой трансформации морфологически меняться постепенно, шажок за шажком продвигаясь от нормальности к злокачественности? Подобно Ауэрбаху (работа которого еще не была опубликована), Папаниколау задался вопросом, как бы ему различить повреждения, характерные для промежуточных стадий перерождения нормальной клетки в раковую.

На рождественской вечеринке 1950 года, поддавшись на провокации слегка нетрезвого молодого коллеги, вопрошавшего о практической значимости Пап-мазка, Папаниколау излил поток тех мыслей, что 10 лет вынашивал в себе. Истинное назначение мазка он видел уже не в том, чтобы найти рак, а в том, чтобы выявить его предтечей – предвестников рака.

“Это было откровением, – вспоминал один из его студентов. – Пап-мазок давал женщине шанс пройти профилактическую терапию и радикально снизить вероятность когда-либо заболеть раком”[700]. Рак шейки матки, как правило, зарождается в наружных слоях и расползается поверхностным шелушащимся “водоворотом”, прежде чем зарыться внутрь, в окружающие ткани. Собирая клеточный материал женщин без симптомов рака, Папаниколау надеялся, что его тест, пусть и несовершенный, сможет отлавливать заболевание на начальных этапах. По сути, он отводил стрелки диагностических часов назад – от фатального инвазивного рака до излечимой, неинвазивной злокачественности, а то и предрака.

В 1952 году Папаниколау убедил НИО начать самое масштабное в истории клиническое исследование по вторичной профилактике рака[701]. Проверять предстояло методику Пап-мазков. В графстве Шелби, штат Теннесси, изучили соскобы 150 тысяч взрослых женщин, живших на территории площадью более 2 тысяч квадратных километров, а потом отслеживали судьбу участниц[702]. Мазки поступали из сотен разных мест, включая крохотные врачебные кабинеты, затерянные меж коневодческих ферм Джерман-тауна, и крупные клиники, разбросанные по Мемфису. Временные “Пап-клиники” развернулись на фабриках и в офисных зданиях. Собранный биоматериал передавали в огромный центр микроскопии при Университете Теннесси. Лаборанты там днем и ночью изучали стекла, сличая их с развешанными по стенам эталонными фото нормальных и аномальных мазков. В самый разгар эксперимента ежедневно анализировали до тысячи мазков.

Как и ожидалось, в женской популяции Шелби обнаружили изрядное количество продвинутых раковых изменений. В изначальной выборке инвазивный рак шейки матки обнаружили у 555 женщин из 150 тысяч. Однако реальное доказательство гипотезы Папаниколау и работоспособности его методики заключалось в другом открытии: к всеобщему изумлению, у 557 участниц обнаружили преинвазивный рак или даже предраковые изменения – ранние, ограниченные повреждения, легко устранимые минимальным хирургическим вмешательством[703]. Почти у всех этих женщин не было никаких симптомов, и если бы не тест, ничто не заставило бы их заподозрить патологию. Что примечательно, женщины с преинвазивными изменениями были в среднем на 20 лет моложе женщин с инвазивным раком – в очередной раз указывая на длительное развертывание канцерогенеза. Получается, мазок Папаниколау смещал время выявления патологии на целых 20 лет, изменяя спектр диагностируемого рака шейки матки с преимущественно неизлечимого на преимущественно излечимый.

В нескольких километрах от нь10-йоркской лаборатории Папаниколау базовый принцип диагностического мазка был перенесен на совершенно другую форму рака. Эпидемиологи подходят к предотвращению развития болезней с двух сторон. Первичная профилактика подразумевает борьбу с причинами болезни: например, отказ от курения в случае рака легких, вакцинацию от гепатита В в случае рака печени. Вторичная профилактика, называемая также скринингом, предполагает выявление болезни на ранних, бессимптомных стадиях. Пап-тест вошел в медицинский арсенал как средство вторичной профилактики рака шейки матки. Но если микроскоп позволял обнаружить доклинические стадии болезни в тканях шейки матки, то не могли ли другие способы визуализации выявлять ранние изменения в других подверженных раку органах?

В 1913 году берлинский хирург Альберт Саломон попытался проделать нечто подобное[704]. Упорный, беспощадный чемпион по мастэктомии, после операций он делал рентгеновские снимки удаленных молочных желез, стремясь обнаружить очертания рака. Количество снимков в его коллекции приближалось к 3 тысячам. На них Саломону удалось вычленить специфические признаки болезни: микроскопические гранулы кальция, который откладывался в опухолевой ткани (“крупинки соли” – как потом их стали называть рентгенологи), или похожие на крошечных тощих ракообразных скопления злокачественных клеток, напоминающие о происхождении названия недуга.

Следующим естественным шагом должна была стать рентгенография желез перед операцией – как метод скрининга, однако исследования Саломона грубейшим образом прервали. В середине 1930-х изгнанный нацистами из университета, спасаясь от концлагеря, Саломон бежал в Амстердам, где вместе со своими рентгеновскими снимками ушел в подполье. Маммография, как назвал он свою методику, погрузилась в реку забвения, но никто этого даже не заметил: в мире, одержимом радикальной хирургией, где любые образования в груди – и крошечные, и гигантские – лечили исключительно глобальной операцией, выявлять микроскопические признаки болезни просто не имело смысла.

Почти 20 лет призрак маммографии бродил на периферии медицины – во Франции, Англии и Уругвае, где радикальная хирургия не настолько овладела умами врачей. Однако в середине 1960-х, когда пьедестал теории Холстеда уже пошатнулся, маммография, продвигаемая пионерами рентгенологии вроде Роберта Игана из Хьюстона, добралась наконец и до американских больниц. Подобно Папаниколау, Иган считал себя скорее искусным мастером, чем ученым, – фотографом, запечатлевающим рак с помощью рентгеновских лучей, почти всепроникающей формы энергии. Он без конца возился с пленками, углами, позициями и выдержками, пока, по словам одного наблюдателя, не добился возможности выявлять на снимках “трабекулу[705] не толще паутины”[706].

Но ловится ли рак такими “паутинами” теней настолько рано, чтобы можно было предотвращать его распространение? В общем-то, да: маммограммы Игана выявляли опухоли размером всего в несколько миллиметров, не больше ячменного зернышка. Однако еще важнее было понять, приведет ли массовый скрининг женщин, нацеленный на выявление таких мельчайших опухолей и последующее их вырезание, к спасению жизней.

Клинические исследования скрининговых методов в онкологии – дело скользкое. Пожалуй, их труднее любых других испытаний проводить и предохранять от ошибок. Чтобы понять, почему это так, представим себе долгое путешествие от лаборатории до клиник, в которых проводят диагностику. Предположим, ученые изобрели новый тест, выявляющий ранние, бессимптомные стадии одного из видов рака – к примеру, по количеству особого белка, выделяемого его клетками в кровь. Первый вызов, с которым столкнется подобный тест, будет чисто техническим: как он проявит себя в реальных клинических условиях?

По наблюдениям эпидемиологов, скрининговые тесты грешат двумя типичными ошибками. Первая – это гипердиагностика, когда тест дает положительный результат, однако на самом деле у человека рака нет. Такие случаи называют ложноположительными. Столкнувшись с ложноположительным результатом анализа, люди оказываются в ловушке репрессивной раковой стигмы – замкнутом круге тревоги, ужаса и жажды “делать что-нибудь”, вынуждающем их прибегать к новым обследованиям и инвазивным вмешательствам.