Сиддхартха Мукерджи – Царь всех болезней. Биография рака (страница 55)

Движение за возвращение уходу за безнадежными онкологическими пациентами здравого смысла и гуманности вполне предсказуемо зародилось не в одержимой идеями полного исцеления Америке, а в Европе. Основательницей движения стала Сесили Сондерс, английская медсестра, получившая затем диплом врача. В конце 1940-х Сондерс ухаживала в Лондоне за еврейским беженцем из Варшавы, умиравшим от рака. Он оставил ей все свои сбережения – 500 фунтов, – сказав, что хочет “стать окошком в ее доме”[546]. И когда в 1950-х Сондерс осматривала упадочные онкологические отделения лондонского Ист-Энда, она начала понимать глубинный смысл этого загадочного послания. Ей довелось столкнуться с умирающими людьми, которым было отказано в достоинстве, облегчении боли, а часто и в простейшем медицинском уходе. Их жизни находились в заточении – нередко буквальном – в комнатах без окон. Этим “безнадежным” больным была уготована роль изгоев онкологического мира: им не нашлось места в победной милитаристской риторике, а потому их просто-напросто вышвырнули, точно искалеченных, бесполезных для новых схваток солдат, с глаз долой – из сердца вон.

Сондерс придумала, а точнее воскресила, своего рода контрдисциплину – паллиативную медицину. (Она избегала выражения “паллиативный уход”, считая “уход” слишком мягким словом[547], которому никогда не завоевать уважения в медицинском мире.) Если онкологи не могли заставить себя заботиться о своих пациентах с терминальной стадией болезни, Сондерс привлекала других специалистов – психиатров, неврологов, анестезиологов, геронтологов, физиотерапевтов, – которые помогали больным уходить без боли и с достоинством. Она физически забирала умирающих из онкологических палат и в 1967 году открыла в Лондоне центр заботы о безнадежно больных, вызывающе назвав его хосписом Святого Христофора – не в честь покровителя смерти, а в честь покровителя путников.

Движению Сондерс потребовалось 10 лет, чтобы добраться до Америки и просочиться сквозь заслон оптимизма в онкологические палаты. “Доктора так упорно сопротивлялись идее оказывать больным паллиативную помощь, – вспоминала одна больничная медсестра, – что даже не смотрели нам в глаза, когда мы советовали прекратить бесплодные старания спасти жизнь и начать спасение человеческого достоинства. <…> У врачей была аллергия на запах смерти. Смерть означала неудачу, поражение – их смерть, смерть медицины, смерть онкологии”[548].

Обеспечение предсмертного ухода требовало колоссального переосмысления и глобальной перестройки всей системы. Клинические исследования, посвященные боли и освобождению от нее, проводили с не меньшей научной строгостью и тщательностью, чем испытания новейших лекарств и хирургических протоколов. Эти исследования опрокинули несколько догм о боли и выявили новые, неожиданные принципы. Достаточное обеспечение онкологических пациентов опиатами представало истинным актом милосердия и не провоцировало зависимость, распад личности и тела или суицид. Напротив, это размыкало изнурительный порочный круг тревоги, боли и отчаяния, по которому обреченно путешествовали такие больные. Разработка новых противорвотных препаратов заметно улучшила жизнь пациентов, проходящих химиотерапию. Первый американский хоспис открылся при больнице Йель – Нью-Хейвен в 1974 году. К началу 1980-х хосписы для онкобольных, организованные по модели центра Сондерс, распространились по всему свету. Рекордсменом стала Великобритания, где в конце десятилетия работали уже ПОЧТИ 200 хосписов.

Сондерс отказывалась причислять свое детище к противораковому воинству. “Обеспечение <…> последней заботой, – писала она, – не должно восприниматься как маргинальная и негативная по своей сути часть атаки на рак. Это не просто фаза поражения, которую тяжело наблюдать и осуществление которой не вознаграждается. Фундаментальные принципы [паллиативной медицины] во многих отношениях не отличаются от принципов, на которых основаны прочие фазы медицинской помощи, только награда здесь иная”[549].

И это тоже было “знать противника”.

Считая рак

Пора нам научиться считать живых так же усердно, как мы ведем счет мертвым.

Подсчет – религия этого поколения, его надежда и его спасение.

Онкология застряла на судьбоносном перекрестке между трезвой реальностью настоящего и шумихой былых обещаний, однако в ноябре 1985 года биолог из Гарварда по имени Джон Кэрнс возродил попытки измерить прогресс в войне с раком.

Слово “возрождение” предполагает уже свершившееся погребение. В последний раз сводную оценку положения дел в Войне с раком представлял в 1937 году журнал Fortune, а далее эта затея оказалась погребенной – как ни странно, избытком информации. Каждый микроскопический шаг в этой войне средства массовой информации пережевывали так обстоятельно, что различить траекторию общего движения стало невозможно. Кэрнса отчасти и побудила к действию чрезмерная зернистость пейзажа минувшего десятилетия. Ему хотелось очистить от шелухи подробностей и выставить на всеобщее обозрение картину в целом, с высоты птичьего полета. Увеличилась ли средняя выживаемость онкологических больных? Преобразовались ли несусветные деньги, брошенные после 1971 года на Войну с раком, в ощутимые клинические достижения?

Чтобы количественно оценить “прогресс”, метрику очевидно туманную, Кэрнс для начала реанимировал старый архив, ведущийся со времен Второй мировой войны, – реестр, куда методично вносили статистические данные по каждому штату обо всех умерших от того или иного вида рака. “Эти списки, – писал Кэрнс в статье для журнала Scientific American, – дают нам довольно точную картину естественной истории рака, важнейшую отправную точку для любых обсуждений лечения”[552]. Тщательно проштудировав эти записи, он надеялся составить достоверный портрет рака во времени – в масштабе не дней и недель, а десятилетий.

Для начала Кэрнс попытался с помощью “ракового реестра” определить, сколько жизней спасли терапевтические достижения в онкологии с 1950-х годов. (Хотя хирургию и лучевую терапию применяли издавна, он исключил их из оценки, поскольку больше интересовался прогрессом, порожденным стремительным развитием биомедицинских исследований во второй половине века.) Все эти достижения Кэрнс разделил на категории и затем прикинул их относительное влияние на смертность от рака.

Первой из категорий стала лечебная химиотерапия – победоносный подход Фрая и Фрайрайха в НИО и группы Эйнхорна в Индиане. Оценив уровни излечения в достойные 80–90 % для разновидностей рака, поддающихся химиотерапии, Кэрнс определил, что этим способом онкологи спасали 2–3 тысячи жизней в год: примерно 700 детей с ОЛЛ, 1000 пациентов с болезнью Ходжкина, 300 мужчин с продвинутым раком яичек и 20–30 женщин с хориокарциномой. (Неходжкинские лимфомы, к 1986 году уже излечимые множественной химиотерапией, добавили бы еще 2 тысячи жизней, увеличив общее количество почти до 5 тысяч, однако Кэрнс не включил их в свои первоначальные подсчеты.)

Адьювантная, то есть послеоперационная, химиотерапия – подход, испытанный Бонадонной и Фишером на раке молочной железы, – добавляла еще 10–20 тысяч ежегодно спасаемых жизней. И наконец, Кэрнс учел скрининговые стратегии раннего распознавания рака – такие как Пап-тест[553] и маммографию, – которые, по его прикидке, помогали предотвратить еще 10–15 тысяч смертей в год. Таким образом, суммарно набегало около 35–40 тысяч сохраненных жизней за год.

Это число надо было сопоставить с числом диагностированных случаев рака в 1985 году (448 новых случаев на каждые 100 тысяч американцев, то есть всего около миллиона за год) и смертностью от рака в том же году (211 смертей на 100 тысяч населения, то есть примерно 500 тысяч за год). В сухом остатке получалось, что даже исходя из довольно либеральной оценки спасенных жизней, за год менее 1 из 20 американских пациентов с диагностированным раком и менее 1 из 10 больных, которым было суждено умереть от рака, выигрывали от достижений в лечении и скрининге.

Столь скромный результат ничуть не удивил Кэрнса. Фактически, заявил он, ни один уважающий себя эпидемиолог не удивился бы. За всю историю медицины никакое серьезное заболевание не удавалось искоренить сугубо терапевтической программой. К примеру, если построить график снижения смертности от туберкулеза, можно заметить, что тенденция на спад определилась за несколько десятилетий до появления новых антибиотиков. В США и Европе гораздо могущественнее любых чудо-лекарств оказались не так бросающиеся в глаза социальные сдвиги – улучшение питания, жилищных условий, санитарии, устройства канализации и вентиляции. Гибнуть от полиомиелита и оспы почти перестали благодаря вакцинации. Кэрнс писал: “Смертность от малярии, холеры, тифа, туберкулеза, цинги, пеллагры и других напастей прошлого снизилась в Штатах потому, что человечество научилось эти болезни предотвращать. <…> Вкладываться преимущественно в лечение – значит идти наперекор всем прецедентам”.

Статья Кэрнса оказала существенное влияние на политические круги Америки, однако ей недоставало статистической кульминации. Нужно было проанализировать тенденцию', сравнить смертность от рака минимум в двух точках какого-то продолжительного периода – скажем, узнать, больше или меньше онкобольных умерло в 1985 году по сравнению с 1975-м. Не прошло и года после публикации статьи Кэрнса, как в мае 1986-го его гарвардские коллеги – Джон Бейлар и Элейн Смит – представили именно такой анализ на страницах New England Journal of Medicine[554].