Сиддхартха Мукерджи – Царь всех болезней. Биография рака (страница 39)

Через крохотное отверстие в свинцовой пластине он теперь мог прицельно направить на опухоль тщательно контролируемые дозы мощнейшего пучка рентгеновских лучей, и миллионы электронвольт энергии, заключенные в концентрированных вспышках, выжгут напрочь любой участок злокачественной ткани. Но с какой же формы рака следовало начать? В НИО Каплан лучше всего усвоил догму, что, сосредоточившись на выявлении микроскопических особенностей одного заболевания, можно экстраполировать их на целую вселенную недугов. Он выбирал мишени по совершенно четким критериям. Поскольку смертоносный луч ускорителя можно сфокусировать только на ограниченном участке, значит, рак должен быть местным, а не системным. Соответственно, лейкемия сразу же отпадала. Рак легких и рак молочной железы казались завидными объектами для исследования, однако оба отличались непредсказуемостью и склонностью к внезапному системному распространению. Методично обшаривая мир злокачественных опухолей, могучие окуляры каплановского интеллекта в конце концов остановились на самой естественной мишени для эксперимента – на болезни Ходжкина.

“Генри Каплан и был болезнью Ходжкина”[353], – откинувшись на спинку кресла, заявил мне Джордж Канеллос, когда-то занимавший должность старшего клинициста в НИО. Мы беседовали в его кабинете. Из груды рукописей, монографий, статей, книг, каталогов и документов он извлекал одну за другой старые фотографии. Вот Каплан в галстуке-бабочке проглядывает бумаги в НИО. А вот он в Стэнфорде, стоит в белом халате возле ускорителя, чуть ли не уткнувшись носом в электрод на 5 миллионов вольт…

Каплан был не первым, кому пришло в голову лечить болезнь Ходжкина облучением, но, безусловно, самым упорным, методичным и целеустремленным из всех. В середине 1930-х швейцарский радиолог Рене Жильбер продемонстрировал, что увеличенные при этой болезни лимфоузлы можно радикально уменьшить воздействием рентгеновских лучей[354]. Однако у пациентов Жильбера, как правило, случались рецидивы, причем чаще в узлах, прилегающих к зоне облучения. В клинике при Торонтском университете канадский хирург Вера Питерс продолжила исследования Жильбера и реализовала его идею расширить зону облучения. Ее стратегия, названная облучением расширенного поля, предполагала воздействие не на единичный пораженный узел, а на область, охватывающую и соседние, функционально связанные с ним лимфоузлы. В 1958 году, анализируя результаты радиотерапии группы своих пациентов, Питерс заметила, что широкопольное облучение значительно увеличивало долгосрочную выживаемость людей с ранними стадиями болезни Ходжкина[355]. Но ее данные были ретроспективными, основанными на анализе историй болезни пациентов уже после лечения. Ей нужен был более строгий с научной точки зрения эксперимент – рандомизированное клиническое исследование. (Ретроспективные данные могут быть необъективны хотя бы потому, что врач сам подбирает для того или иного метода лечения более перспективных больных или же учитывает только лучшие результаты.)

Каплан независимо от Питерс пришел к мысли, что облучение расширенного поля способно продлить безрецидивный период, а может, и излечить пациентов с ранними стадиями болезни Ходжкина. Однако у него не было никаких формальных доказательств. В 1962 году, поддавшись подстрекательству одного из студентов, Генри Каплан наконец решился эти доказательства собрать.

Спланированные им испытания считаются классическим примером грамотного дизайна исследования[356]. На первом этапе, Li, Каплан набрал две равные по численности группы пациентов, одной из которых проводили облучение расширенного поля, а Другой – лишь вовлеченного (пораженного лимфомой). По результатам терапии он построил графики безрецидивной выживаемости, которые дали однозначный ответ: облучение расширенного поля – или, по выражению одного врача, “тщательная радиотерапия”[357] – резко снижало частоту рецидивов болезни Ходжкина.

Однако Каплан понимал, что это не означает окончательного излечения, и двинулся дальше[358]. Через два года коллектив Стэнфорда настроил систему на облучение обширной области, включающей лимфатические узлы вокруг аорты – крупного кровеносного сосуда, дугой выходящего из сердца. И здесь они внедрили инновацию, ставшую залогом их успеха. Каплан знал, что лучевая терапия способна помочь лишь пациентам с ограниченной, локальной формой болезни. Для оценки истинной эффективности радиотерапии ему нужна была столь же ограниченная выборка пациентов, у которых болезнь затронула лишь несколько смежных лимфоузлов. Чтобы исключить из испытания больных с лимфомой, распространившейся дальше, он разработал серию интенсивных тестов для более точного определения стадии заболевания. Туда входили анализы крови, тщательный осмотр, процедура под названием лимфангиография (примитивный предшественник компьютерной томографии лимфатической системы) и биопсия костного мозга. Но даже это не удовлетворяло Каплана: перестраховываясь, он начал проводить диагностические операции на брюшной полости с биопсией расположенных в ней узлов.

Дозы радиации стали угрожающе высоки, однако росли и отклики на лечение. Каплан документировал все более и более длительные интервалы ремиссий, растягивающиеся на долгие месяцы, а то и годы. Когда первая группа пациентов прожила пять лет без рецидивов, появилась надежда, что кого-то из них широкопольное облучение вылечило окончательно. Экспериментальная идея Каплана наконец-то пробилась из складских задворок Сан-Франциско в мейнстрим клинического мира.

Но разве Холстед не проиграл, поставив на тот же принцип? Разве радикальная хирургия не попала в силки той же логики, требуя удаления все больших и больших областей и войдя в итоге в фатальный штопор? Почему же Каплан преуспел там, где Другие провалились?

Во-первых, потому что он тщательно отбирал для лучевой терапии людей с ранней стадией болезни, не жалея сил на точную диагностику. Жестким сужением круга участников исследования Каплан значительно повысил шансы на успех.

Во-вторых, он победил потому, что выбрал подходящий недуг. Лимфома Ходжкина по большей части не распространяется далеко. “Все попытки лечения болезни Ходжкина, – подметил обозреватель New England Journal of Medicine в 1968-м, – исходили из предпосылки, что в значительной доле случаев [болезнь] локальна”[359]. Каплан отнесся к биологическим особенностям лимфомы Ходжкина максимально серьезно. Если бы она распространялась по организму не так предсказуемо, да еще и со скрытыми очагами, как, например, нередко делает рак молочной железы, то стратегия Каплана, невзирая на всю ее тончайшую проработанность, была бы обречена на провал. Вместо того чтобы пытаться приспособить заболевание под метод лечения, Каплан сумел привязать метод лечения к подходящей болезни.

Этому простейшему принципу – подгонке метода терапии под конкретную разновидность и стадию рака – наконец начали отдавать должное в клинической онкологии. Каплан осознал, что ранние, местные стадии рака зачастую принципиально отличаются от рака, успевшего распространиться и дать метастазы, даже если речь идет об одной и той же форме болезни. Сотни случаев, отнесенных по патологическим признакам к болезни Ходжкина, были сотнями вариаций на одну тему. Каждое заболевание оказывалось чем-то вроде личности с уникальными чертами характера и поведением. А биологическая разнородность требовала и разнородности медицинской: нельзя применять одно и то же лечение ко всем случаям без разбора. Хотя Каплан еще в 1963 году вывел этот принцип и проиллюстрировал его на примере болезни Ходжкина, новое поколение онкологов шло к нему еще несколько десятилетий.

Армия на марше

Теперь мы – армия на марше.

Следующий шаг – полное излечение – уже не за горами.

Роль агрессивной множественной лекарственной терапии в обеспечении долгосрочной выживаемости [при раке] отнюдь не ясна.

На исходе лета 1963 года Джордж Канеллос, тогда еще старший исследователь НИО, войдя в клинический центр, увидел, как Эмиль Фрай оживленно что-то царапает мелом на доске[363]. Облаченный в белый халат Фрай составлял перечень химических веществ и чертил стрелки. На одной половине доски шел список цитотоксических средств: цитоксан, винкристин, прокарбазин, метотрексат… На другой – список разновидностей рака, которые Зуброд и Фрай хотели сделать своими новыми мишенями: лимфомы, рак молочной железы, рак яичников и рак легких. Две половины доски соединялись меловыми линиями, соотносящими сочетания лекарств с диагнозами, при которых их собирались применять. Казалось, Фрай выводил чисто математические уравнения: А + В убивает С, Е + F уничтожает G.

Лекарства из списка Фрая происходили главным образом из трех источников. Одни, как аминоптерин или метотрексат, были вдохновенными плодами догадок ученых (Фарбер открыл аминоптерин как противораковое средство, вообразив, что антифолат мог бы блокировать деление лейкозных клеток). Другие, как азотистый иприт или дактиномицин, пришли в онкологию из случайных источников вроде человеческого или бактериального химического оружия. Третьи – например, 6-МП – отобрали в ходе целенаправленного скрининга препаратов, при котором тысячи молекул проверяли на способность убивать опухолевые клетки.